李大妈几年前开始感觉腿部有酸胀感，并伴有皮肤瘙痒，一开始以为只是经常久站久坐引起的，休息一下就好了，没太在意，后来酸胀感来的越来越频繁，而且小腿部还鼓起像蚯蚓一样的血管。发现不对劲的李大妈赶紧去了医院，最终确诊为下肢静脉曲张，在医生的建议下，李大妈做了人生中第一个外科手术。然而好景不长，李大妈腿部的酸胀感又来了，腿部又鼓起了像蚯蚓一样的血管并伴有色素沉着。

下肢静脉曲张，就是所谓的“蚯蚓腿”，严重者会成为“老烂腿”。此病特点发展缓慢，所以医学术语常称为慢性静脉功能不全，但是此病是不可逆的，一旦出现曲张，定会逐步发展加重，临床上多用CEAP分级进行划分。李大妈最近不小心小腿上磕破了，伤口一直都很难愈合，并且有向周围溃烂的趋势。 

得了静脉曲张，应尽早治疗。很多人觉得静脉曲张做了手术就好啦，但静脉曲张真的就那么简单吗？同样是静脉曲张，为什么李大妈妈的静脉曲张做了手术还复发？为什么不仅静脉曲张复发了还有色素沉？小腿处的伤口又为什么久久不能愈合？

   李大妈带着这种疑惑来到了血管外科。入院后医生高度重视，详细询问病史、仔细查体及查看相关辅助检查，结合李大妈的症状和影像学检查最终诊断为“Cockett综合征”。困扰多年的下肢静脉曲张反复复发，原来是因为髂静脉受压导致的。

 一、什么是Cockett综合征？

Cockett综合征，中文名称髂静脉受压综合征，也称为May-Thurner综合征，是指在髂-腔静脉区域的静脉被外在动脉系统压向骨骼，此综合征双侧均可发生，但以左侧多见，最常见的类型是由于左髂静脉被从其前面跨过的右髂总动脉压向第五腰椎，但也有其他类型。

 髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，也是下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，同时是继发髂-股静脉血栓的重要潜在因素。

Cockett综合征演变有3个阶段，第一阶段， 单纯压迫（持续动脉搏动）引起静脉腔的损害。第二阶段，第一阶段变化加上左骼总静脉损害，包括静脉内粘连带形成，需外科治疗以切除障碍物。第三阶段，骼股静脉血栓形成。

 二、病因

主要原因是由于解剖因素导致的。左侧髂- 股静脉血栓形成的患者中有1/ 2～2/ 3 的比例存在髂静脉的解剖结构异常， 而且在左下肢深静脉慢性功能不全的患者中有2 %～5 %存在IVCS。左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。继此，血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张，甚至深静脉血栓形成。

下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症。

三、Cockett综合征分型

目前根据动脉压迫静脉的方式把本病分为6种类型：

Ⅰ型：右髂总动脉压迫左髂总静脉；

Ⅱ型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端；

Ⅲ型：右髂总动脉压迫右髂外静脉；

Ⅳ型：在腹股沟韧带处左髂外动脉压迫左髂外静脉；

Ⅴ型：左髂内动脉压迫左髂总静脉；

Ⅵ型：左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。

四、临床表现

病变早期主要为下肢肿胀和乏力。患肢仅有轻度的水肿，尤其长期站立和久坐时出现。女性腰骶生理性前突明显，更易发生，女性患者可有月经期延长和月经量增多，以及因月经期盆腔内脏充血、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。一旦波及小腿和交通支静脉瓣膜就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似的症状，表现为下肢静脉曲张、下肢水肿、色素沉着等。病变加重出现严重深静脉瓣膜关闭不全的症状，如小腿溃疡等，或髂股静脉继发血栓形成。男性可出现精索静脉曲张和不育。

五、诊断

其实，下肢静脉曲张合并Cockett综合征发生率并不低，Cockett综合征也并非什么疑难杂症，是一种常见但不容易发现的疾病，所以千万别让静脉曲张的表象给掩饰了。临床上，下肢静脉曲张最常见的检查是超声，但由于盆腔脏器影响，彩超检查有时可能不能发现髂静脉病变，而下肢静脉造影可以提高诊断的阳性率，是诊断Cockett综合征的“金标准”。

（一）下肢顺行和（或）股静脉插管造影

是髂总静脉受压综合征诊断的金标准。影像特征是：受压静脉横径增宽，上粗下细，喇叭状形态；局限性充盈残缺，纤维索条和粘连结构阴影；不同程度的狭窄，如髂外静脉受压则有嵌压阴影，静脉闭塞或受压移位等影像；出现不同程度的盆腔侧支静脉；可见侧支静脉内造影剂排空延迟现象，提示髂静脉回流不畅。

（二）血管彩超和CT血管造影

可了解髂静脉的管腔及其内部血流，并了解与右侧髂总动脉、腰骶椎之间的关系，有利于诊断髂静脉压迫综合征。需通过病史及查体明确患者下肢及盆腔静脉高压的表现，明确有无下肢深静脉血栓形成。结合下肢静脉造影、CT血管造影等可诊断。需要与原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，其他原因导致的下肢深静脉血栓形成相鉴别。

六、Cockett综合征与下肢静脉曲张有什么关系呢？

首先我们先了解下，下肢静脉曲张的病因——静脉瓣反流，静脉高压！下肢静脉血是逆向重力作用“逆流而上”回流进入心脏的，静脉瓣一旦病变出现关闭不全，导致返流，导致下肢静脉压力逐渐增高，从而出现静脉曲张，逐渐加重出现色素沉着、瘙痒、溃疡、溃烂等。

  而髂静脉是下肢静脉的主要回流通路，长期的髂静脉压迫造成下肢静脉回流障碍和下肢静脉高压，久之导致下肢静脉瓣膜功能不全，浅静脉曲张，甚至深静脉血栓。简而言之，Cockett综合征可以导致下肢静脉曲张。所以，对于有下肢浅静脉曲张的患者，应进行明确诊断后，才可以选择适合的治疗措施。

七、Cockett综合征的治疗

（一）保守治疗

髂静脉压迫综合征者无症状，或侧支代偿较好，可不处理，暂保守治疗；若髂总静脉严重狭窄闭塞，同时侧支稀少者，则需积极处理。

（二）外科手术

髂总静脉切开成形术、大隐静脉交叉转流术、髂静脉松解术、髂动脉移位术等。手术创伤较大，要求手术技巧高，需谨慎施行。

（三）介入治疗 

Cockett综合征的治疗的原则，就是要及时恢复左髂静脉血液通畅回流，防止术后再狭窄。对于伴有下肢静脉慢性高压或静脉功能不全症状严重者，髂总静脉狭窄程度＞50％，静息时狭窄两端压力差＞2毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或活动时＞3毫米汞柱，腔内超声发现髂静脉内存在＞50％的狭窄或隔膜，或狭窄远端大量侧支血管开放者均应首选介入治疗。导管接触溶栓、球囊扩张和支架植入术可酌情选择使用。

导管接触溶栓，如果合并髂静脉或（和）下肢深静脉血栓形成，原则上应尽早清除血栓，先置管溶栓彻底溶解血栓，才能迅速改善症状。髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉狭窄是下肢静脉血栓复发、慢性高压的危险因素，应即刻扩张成形或内支架植入。

髂静脉扩张成形，髂静脉主干阻塞无论是严重狭窄或是完全闭塞，都需要解除阻塞以恢复下肢静脉回流；膜性阻塞与短节段狭窄可先单纯球囊扩张成形治疗。

髂静脉内支架植入，当髂静脉完全阻塞或球囊扩张成形后原阻塞段明显回缩时，应在髂静脉病变段植入内支架。

操作途径有三种：其一，经颈静脉穿刺引入导丝导管至髂静脉开口处逆行开通髂静脉，向股静脉以远引入导丝建立操作轨道，引入溶栓导管、球囊导管或内支架输送系统完成髂静脉溶栓或成形术。其二，经右侧股静脉穿刺引入导管、导丝“翻山”开通左髂静脉闭塞段。第三，经左侧股静脉或腘静脉穿刺顺行引入导丝、导管至左髂总静脉，顺行开通病变段。髂静脉支架在临床中使用较多的有激光雕刻型自膨式支架和编织型支架两种。支架植入时需考虑充分覆盖患侧髂静脉病变段，同时避免支架突入下腔静脉过长。

Cockett综合征介入治疗，与传统的手术方式相比，该类术式创伤小，恢复快，复发率低。仅仅在您的下肢进行一个针眼大小的穿刺，然后于狭窄的静脉放置支架即可，仅仅局麻就可以完成整个手术过程。

（新乡医学院第三附属医院普外一科 姜孝奎）