吻合口瘘是指食道与胃、空肠、或结肠吻合术后，从吻合口外发现消化道内容物外溢称为吻合口瘘。吻合口瘘分为颈部吻合口瘘、胸腔内吻合口瘘腹腔内吻合口瘘。颈部吻合口瘘较胸腔内吻合口瘘更为安全，因为如果发生吻合口瘘常可通过颈部伤口排出，胸腔内吻合口瘘常产生致命的纵隔感染或脓气胸，腹腔吻合口瘘多会形成腹腔包裹性脓肿。

诊断：一般在术后3-14天出现发热、全身中毒症状、胸闷、胸痛、呼吸困难及心悸、血压下降等可有明显的切口感染症状，如颈部切口红肿，渗液，脓性分泌物渗出，随吞咽及进食动作可能渗出增多。胸部平片可见胸腔内有气液平面或纵隔阴影明显增宽，胸部叩诊呈实音或鼓音，呼吸音明显减弱或消失，胸腔穿刺抽到恶臭脓液、气体、食物残渣或坏死组织，口服美蓝后可从胸腔闭式引流管内流出，食道吞钡或碘油造影可明确瘘口的大小及部位。腹腔课件吻合口破损，吻合口外周包裹性积液。

吻合口瘘的发生原因与出现时间有一定关系。早期瘘（术后3天内）多与吻合技术、吻合部位与吻合方式有关。中期瘘多与病人年龄、全身因素、胃上提牵拉过分造成血运不良、术后围术期的处理、术后颈部切口及胸腹腔内局部感染有关。晚期瘘要与病人年龄、全身因素有关。 

吻合口瘘的出现原因可以总结为以下几点：

1、术后频繁剧烈的咳嗽，引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波；

2、大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，两者均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘；

3、因为要切除绝大部分食管，胃被提上来要与剩余的食管进行缝合，这样才可以把消化道完整的重建起来。但有时可能部分患者胃比较小，吻合起来会产生张力，在张力的作用下吻合难以愈合；或在缺血、缺氧的情况下，吻合口不易愈合；

4、器械问题，某个钉子出问题也会造成吻合口瘘；

5、局部感染，如吻合口周围在吻合中有可能出现污染，在术后出现局限的感染灶，这种感染灶的特色是倾向于薄弱侧，有时可通过吻合口穿到胃腔内部，这也是造成术后吻合口瘘的原因；

6、病人本身的原因，如年龄较大、患有糖尿病、术前营养不良、低蛋白血症，这些都是愈合不良的诱因。

所以病人吻合口瘘的原因有的比较明确，有的也许是综合因素造成的吻合口瘘。虽然已经极力避免，但在临床上每个术者均不可能完全避免吻合口瘘的发生。

治疗：吻合口瘘的治疗原则为早期诊断、早期治疗。 

一般保守治疗：禁食、充分引流（局部换药治疗），静脉应用广谱抗生素控制感染，有效的营养支持（静脉高营养，或空肠造瘘）及纠正水电解质紊乱。 

针对吻合口瘘的保守治疗：

①胃肠减压：胃肠减压管置于吻合口下方3cm处，便于充分排出胃液，减少胃液吻合口溢出。

②吻合口外感染灶充分引流：颈部吻合口瘘，颈部切开充分敞开，便于引流排出；胸内吻合口瘘，包裹性胸腔积液内置入胸管，通畅引流；腹腔吻合口瘘，胃肠减压管置于吻合口处，包裹性腹腔积液内置入腹腔引流管，通畅引流，连接负压，通畅引流。

③胸腔内灌洗：大量生理盐水内加入氯霉素或庆大霉素直接口服或经脓腔最高点肋间置管反复冲洗脓腔，便于控制感染，缩小脓腔。

 手术治疗：吻合口瘘修补术和吻合口切除术。

手术适应症为：① 一般状况尚好，可以耐受二次手术。②症状出现时间短，胸内感染轻 ③残留食管及胸胃长度足够长，切出原吻合口后可再行高位吻合。④经保守治疗无效或症状突然加重。

食管癌吻合口瘘是食管癌最大的并发症，而且是致命的并发症，所以在工作中我们应该尽量避免，有颈部吻合口的患者限制颈部活动，防止颈部吻合口过度牵拉而影响愈合，护士应向患者讲明术后禁食、禁水的重要性，并在允许进食后指导患者正确进食，避免过早进食硬物。术后良好的营养支持，防止低蛋白血症是预防口瘘发生的重要手段，保持有效的胃肠减压，充分引流胃内液体，预防吻合口水肿延缓愈合。

(南阳市第二人民医院胸外科 李国梁)