病因及疾病  引起胸痛的原因常包括下述疾病：1.胸壁疾病 例如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛等；2.心血管疾病 例如心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死：肺动脉高压和心脏神经官能症等；3.呼吸系统疾病例如胸膜肿瘤、自发性气胸、肺癌等；4.纵隔疾病 例如纵隔炎、食管裂孔疝、食管癌等；5.其他 例如膈下脓肿、肝脓肿等。

鉴别诊断  胸痛需要鉴别的疾病很多，其伴随症状多有提示意义，需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危疾病。

1.急性冠脉综合征（ACS）：ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于心脏乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。

2.主动脉夹层：主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。遗传性血管病变如马方综合征、家族性主动脉瘤以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、贝赫切特综合征、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中，DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为Standford A型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。

3.肺栓塞：肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降；血浆D-二聚体明显升高；一些不典型肺动脉栓塞患者可表现为活动耐力突然下降，也就是说以前能够做的事情，现在突然做不动了。

4.张力性气胸：张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。临床上，患者极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。张力性气胸需立即排气，降低胸膜腔内压力。

胸痛的救治原则

由于冠心病急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等引起的急性胸痛往往存在着高度的风险，需要尽快进入医疗机构的胸痛中心进行快速的鉴别与处理，从而挽救生命。尤其是急性冠脉综合征，时间就是心肌，时间就是生命，必须争分夺秒将闭塞的冠脉开通，从而挽救更多的心肌细胞，避免猝死以及后续的心衰的发生。因而，一旦发作胸痛应及时就诊，不可自行在家治疗，拖延，从而延误了最佳的治疗时机，后悔莫及。

1. 保持患者平卧位，急症发作后，首先要镇静，安抚患者的恐惧心理；

2. 学会正确呼救，呼叫家人的同时快速拨通120急救，交代清楚患者大致的情况和所在位置的详细地址；

3. 医务人员到来前的自救，如果患者意识清楚，可快速测量血压、脉搏，家中有氧气的，可尽快给予吸氧；

4. 掌握正确的用药方法。如已有明确的病史，此次考虑心绞痛的可能性大，可舌下含化硝酸甘油；

5.掌握正确的心肺复苏操作方法，如果患者意识丧失，则最有可能发生了心跳骤停，应迅速给予心肺复苏，直至急救医务人员到来。

（河南省胸科医院心血管内科十一病区 王磊）