多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的第二位。多发性骨髓瘤多见于老年男性。多发性骨髓瘤的发病原因尚不明确，与多种因素有关。早期时由于瘤细胞较少，多无临床症状；当瘤细胞的数量达到一定程度时，可以出现骨痛、面色苍白、排尿异常、食欲下降、乏力等症状。无症状的多发性骨髓瘤患者一般不需治疗，密切观察病情即可。有症状者应积极治疗，主要治疗方法有对症治疗、抗肿瘤治疗、造血干细胞移植等。多发性骨髓瘤可能会遗传给下一代，还会引起溶骨性病变、高钙血症、肾脏损害、高黏滞综合征等多种并发症，严重时可危及生命。未经治疗的多发性骨髓瘤患者，生存期大约为6个月。化疗后生存期大约为3年；经综合治疗后，生存期可达到5～10年，甚至更长。

病因：多发性骨髓瘤的病因尚不明确，可能与电离辐射、遗传因素、病毒感染、基因突变等因素有关。长期接触杀虫剂、染发剂、塑料及橡胶等化学物质，也可能会引起多发性骨髓瘤。

症状：多发性骨髓瘤起病缓慢，临床表现多种多样，早期可数月至数年没有症状。本病的并发症较多，有贫血、肾脏损害、高钙血症、高黏滞综合征、高尿酸血症、神经系统损害、淀粉样变性等。多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

典型症状：1.骨痛（多发生在背部，也可以出现胸背部、骨盆等）2.锁骨、肋骨和大腿等部位有隆起肿块3.鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜等4.面色苍白5.尿量减少或增多、尿中泡沫增多、尿色改变6.颜面或下肢水肿7.恶心、呕吐、烦渴、食欲下降8.便秘9.乏力、虚弱10.头晕、头痛11.眼花、视力减退12.肌肉无力、肢体麻木

其他症状：1.关节疼痛、关节肿胀。2.皮肤瘙痒、红斑。3.意识模糊。4.嗜睡。5.昏迷。

检查：多发性骨髓瘤主要通过血常规、血M蛋白鉴定、骨髓检查、尿液检查、X线、CT、磁共振、ECT等进行确诊。1.血常规  可以检测到血细胞的数量变化，帮助判断是否存在贫血。2.血M蛋白鉴定  血清蛋白电泳可测定血清中各类蛋白占总蛋白的百分比；血清免疫固定电泳可对血清中的各种蛋白成分进行分离，用于区分蛋白的类型。这两种检查方法可观察血清中是否出现M蛋白，帮助诊断。3.骨髓检查  可以了解是否存在浆细胞异常增生，对诊断有重要意义。4.尿液检查  尿常规检查可以发现是否出现了蛋白尿、血尿和管型尿等，可以帮助诊断。尿蛋白电泳和免疫电泳能检测出尿液中是否存在本-周蛋白，对诊断有重要意义。5.影像学检查  影像学检查可以帮助医生判断有没有出现骨质破坏、骨质疏松和骨折等。其中CT、磁共振比X线更准确，可以发现X线不能显示的微小病变。ECT检查可以显示全身骨破坏的情况。6.其他检查  其他检查还有很多种，主要是为了反映疾病的严重程度和判断预后。其中比较重要的检查有：电解质、肝功能、肾功能、血清乳酸脱氢酶、C反应蛋白（CRP）

诊断：1.无症状骨髓瘤诊断标准  （1）需满足第3条＋第1条/第2条：（2）血清单克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿轻链≥0.5 g。（3）骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%。（4）无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现）。

2. 有症状骨髓瘤诊断标准  （1）需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项：（2）骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤。（3）血清和/或尿出现单克隆M蛋白a。（4）骨髓瘤引起的相关表现：靶器官损害表现（CRAB)[C]校正血清钙>2.75 mmol/Lc。[R]肾功能损害（肌酐清除率<40 ml/min或肌酐>177μmol/L)。[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20 g/L或<100 g/L)。[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变。无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM)[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d。[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100e。[M] MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。

分型：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种再根据轻链类型分为κ、λ型，共计14种。

分期：国际分期系统（ISS）为指导治疗和判断预后提供依据，具体如下：Ⅰ期：血清β2-MG＜3.5g/dl，血清蛋白≥3.5g/dl。Ⅱ期：非Ⅰ或Ⅲ期。Ⅲ期：血清β2-MG≥5.5g/dl。临床表现。

鉴别诊断：反应性浆细胞增多症、单克隆免疫球蛋白病、华氏巨球蛋白血症等疾病都可能出现面色苍白、疲乏无力等症状，甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌、老年性骨质疏松症等疾病都可能会出现骨痛。因此，出现骨痛、面色苍白、疲乏无力等症状时不能确定就是多发性骨髓瘤，一定要及时就诊。医生可以通过血常规、血M蛋白鉴定、骨髓检查、尿液检查、X线、CT、磁共振等做出诊断。

治疗：无症状者一般不需治疗，密切观察病情即可。有症状者应积极治疗，主要治疗方法有对症治疗、抗肿瘤治疗、造血干细胞移植。

对症治疗：1.减轻疼痛  二磷酸盐有抑制破骨细胞活性的作用，还有一定的修复骨质的作用，可以减轻疼痛。放射性核素内照射可以控制骨损害、减轻疼痛。2.治疗高钙血症  可通过增加补液量，促进钙排泄。使用二磷酸盐、糖皮质激素或降钙素，可抑制钙、磷的吸收。3.治疗肾功能不全  减少尿酸形成和促进尿酸排泄，高尿酸血症的患者还需口服别嘌醇。避免使用非甾体消炎药和静脉造影剂。有肾衰竭者，尤其是急性肾损伤，需要进行透析。4.控制感染  常用的药物是抗生素，反复感染者可能需要注射免疫球蛋白。5.纠正贫血  应用促红细胞生成素，可改善贫血，尤其适用肾衰竭者。6.高黏滞血症  可能需要进行血浆置换术，可以净化血液，改善症状。

抗肿瘤治疗：联合化疗是治疗多发性骨髓瘤的主要措施，可改善预后。1.造血干细胞移植  可提高生活质量，改善预后，延长生存期，部分患者可能得到治愈。1.治疗原则（1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。（2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。高危的无症状MM的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游离轻链比值≥100；④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振（MRI）≥1个以上骨损害；PET-CT阳性；全身低剂量CT发现>5m的骨损害。2.一般治疗（1）血红蛋白低于60g/L 输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。（2）高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。（3）高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。（4）高黏滞血症 原发病治疗，必要时临时性血浆交换。（5）肾功能衰竭 原发病治疗，必要时血液透析。（6）感染 联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。3.化疗常用药物包括：①靶向药物 目前主要为蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）和免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）2种；②传统化疗药物 包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等；③糖皮质激素 如地塞米松、强的松等。常用的化疗方案组合为：蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+糖皮质激素；或蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+传统化疗药物+糖皮质激素；或传统化疗药物+糖皮质激素（属于传统化疗方案）。已证明，含有蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案的疗效明显优于传统化疗方案。故MM患者应尽量采用包含蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案治疗。（1）适合做自体移植的患者 采用不含马法兰的联合方案，避免其对造血干细胞的损伤；（2）不适合做自体移植的患者 如年龄大于65岁老年患者，传统药物可选用含马法兰的联合方案。4.造血干细胞移植所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。5.放疗用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。

危害：1.可能会遗传给下一代。2.可引起溶骨性病变、高钙血症、肾脏损害、高黏滞综合征等多种并发症。3.严重时可危及生命。

转移性：晚期会发生转移，主要是骨转移、肾转移、肺转移和肝转移。

预后：1.治疗效果与年龄、严重程度、肿瘤类型等密切相关。2.未经治疗者，生存期大约为6个月。3.化疗后生存期大约为3年；经综合治疗后，生存期可达到5～10年，甚至更长。4.影响MM预后的因素有：1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失，17p13缺失，14q32异位等。2.浆细胞标记指数。3.β2-微球蛋白水平。4.血清白蛋白水平。5.血清肌酐水平。6.高龄：年龄大于75岁。7.血浆乳酸脱氢酶水平。8.多发的髓外浆细胞瘤。9.血浆可溶性IL-6受体水平。10.C反应蛋白水平。

预防：1.远离电离辐射。2.避免长期接触杀虫剂、染发剂、塑料及橡胶等化学物质。3.锻炼身体，增强体质。

（柘城县人民医院肿瘤科二病区 艾斌）