肝癌是一种发生在肝脏的恶性肿瘤。可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，是危害极大的恶性肿瘤；继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏，一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。

病因：原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食双重因素影响。

临床表现1.原发性肝癌 （1）症状 早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。（2）体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。（3）并发症 常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。

2.继发性肝癌 （1）原发肿瘤的临床表现 主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。（2）继发性肝癌的临床表现 患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现 主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。

症状：1.典型症状 右上腹疼痛为肝癌最常见的症状，有半数以上患者以此为首发症状。症状特点：疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。如肝病患者的肝区疼痛转变为持续性，且逐渐加重，经休息或治疗，仍不见好转时，应提高警惕。疼痛原因：疼痛主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。所以，肝癌患者的疼痛常常是肿瘤快速生长和将要破裂的表现。2.消化道症状：出现饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状，因缺乏特异性，容易被忽视。腹胀可因肝功能障碍、腹水、肿瘤或肝脏体积增大引起。恶心、呕吐等可因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道、肿瘤代谢物引起。3.发热：部分患者可有发热，体温多在37.5～38℃，个别可高达39℃以上。一般在午后开始，并且使用抗生素往往无效，而服用非甾体抗炎药物常可退热。发热的机制尚不清楚，可能与癌组织出血坏死、毒素吸收、肿瘤压迫胆管发生胆管炎或肿瘤代谢物质有关。4.晚期表现：肝癌后期常出现肺、胸膜及骨转移等，可引起相应的症状。5.其他症状：（1）黄疸：肝功能恶化和晚期肿瘤的表现，可为梗阻性、肝细胞性或混合性黄疸。（2）出血倾向：牙龈出血、鼻出血及皮下瘀斑等。（3）腹水、下肢水肿：主要表现为腹胀和移动性浊音，常伴双下肢水肿，多为凹陷性水肿。（4）全身症状：如乏力、消瘦。

检查：1.原发性肝癌实验室检查 （1）肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白（AFP）测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查 肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶可高于正常。但缺乏特异性。（2）影像学检查 ①超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查 诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查 在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。

2.继发性肝癌  大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。

诊断依据：1.病史 患者可有乙型或丙型肝炎等肝病病史。部分患者可能有肝癌等恶性肿瘤家族史。2.临床表现 可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等全身及消化道症状。3.临床诊断 甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超声、电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可作出临床诊断。临床上约一半的肝癌患者AFP不升高，此时须检测AFP异质体或其他肝癌标志物；如为阳性，有助于诊断。4.实验室检查  血清甲胎蛋白（AFP）是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。CA19-9是一种糖蛋白抗原，胚胎时期在体内有广泛表达。5.肝功能检查  谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），反映肝细胞破坏程度。胆红素反映肝脏的分泌排泄功能。白蛋白、前蛋白质及凝血酶原时间等指标，反映肝脏的合成功能。6.乙肝和丙肝病原学检查  乙肝和丙肝病原学检查对肝癌的诊断具有参考价值。7.影像学检查：（1）超声检查  超声检查是最常用的肝脏影像学检查方法，具有简便、实时、无创、敏感的优点。（2）CT  CT能较好地显示肿瘤大小、部位、数目、瘤内出血与坏死等。（3）磁共振成像（MRI）  肝脏MRI具有无辐射、组织分辨率高等优点，是肝癌临床检出、诊断、分期疗效评价的优选影像技术。（4）肝血管造影  目前多采用数字减影血管造影（DSA）。这是利用介入手段将导管插入相应的肝血管内进行血管造影的X线诊断方法。（5）PET-CT  对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。8.病理检查  肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。9.肝穿刺活检  对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于肝细胞癌的确诊、指导治疗及预后判断非常重要。

治疗：1.外科治疗  肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除术和肝移植术。2.介入治疗  肿瘤介入治疗是借助影像技术（血管造影、超声、CT、磁共振、腔镜等）引导，将物理能量（射频、微波、超声等）或化学物质聚集到肿瘤部位来杀灭肿瘤的一种治疗方法。3.局部消融治疗  局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。（1）射频消融（RFA）是肝癌微创治疗常用消融方式。（2）微波消融（MWA）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，与RFA相比都无显著差异。（3）无水乙醇注射治疗（PEI）PEI适用于直径≤3厘米肝癌的治疗，局部复发率高于射频消融，但PEI对直径≤2厘米的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于射频消融。4.药物治疗  药物治疗是面向全身的治疗，又称为系统治疗或全身治疗。肝癌的药物治疗主要包括化学药物治疗（化疗）、靶向药物及免疫治疗等，这些治疗方法可单用，也可多种联合使用。5.靶向治疗  靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。（1）索拉非尼  适用人群：可用于肝功能Child-Pugh A级或B级的晚期肝癌。相对于肝功能Child-Pugh B级，Child-Pugh A级的患者生存获益更明显。不良反应：腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等，一般发生在治疗开始后的2～6周内。（2）仑伐替尼  适用人群：不可切除的CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期，肝功能Child-Pugh A级的肝癌患者，其一线治疗效果不劣于索拉非尼，用于HBV相关肝癌具有较好的生存获益。不良反应：高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲状腺功能减退等。（3）瑞戈非尼  瑞戈非尼（Regorafenib）被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的CNLC Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。不良反应：高血压、手足皮肤反应、乏力及腹泻等。6.全身化疗  化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。目前在肝癌中常用的化疗药物及方案如下：（1）FOLFOX4方案：即奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶。在我国被批准用于治疗不适合手术切除，或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。（2）砷剂：对中晚期肝癌具有一定的治疗作用。（3）肝内胆管癌：他滨类（卡培他滨加上吉西他滨）加铂类（奥沙利铂/顺铂）等。7.免疫治疗  肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。（1）目前肝癌的免疫治疗药物主要免疫检查点抑制剂，其主要作用是阻断表达免疫检查点的肿瘤细胞与免疫细胞之间的作用，从而阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。（2）常用的免疫检查点抑制剂是纳武利尤单克隆抗体和帕博利珠单克隆抗体，可用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者。8.放射治疗肿瘤放射治疗（简称放疗）是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。9.其他治疗 免疫调节剂：如干扰素α、胸腺肽α₁等。细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）、细胞因子诱导的杀伤细胞疗法（CIK）等。¹³¹I-美妥昔单抗注射液：联合TACE进行的治疗，可实现免疫治疗、放射治疗及介入治疗的三结合的新模式，有更好的治疗效果。7.支持治疗对于晚期肝癌患者，一般医生会给予最佳支持治疗。

预防：1.接种疫苗 及时接种乙肝疫苗，并定期进行相关抗体检测。2.抗病毒治疗 对于乙型或丙型病毒性肝炎患者，治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒。减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。戒烟限酒，建议高危人群戒烟，并戒酒或减少饮酒。

健康饮食：注意减少食物储存时间，加强食品的干燥。避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒。维持健康体重。提倡以蔬菜为基础的膳食模式，清淡饮食，减少油腻食物摄入。避免接触致癌化学物质。

早期筛查：尽早进行筛查，有助于早期发现、早期诊断及早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

（兰考县中心医院肿瘤科 王江辉）