什么是呼吸机相关性肺炎？

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是医院获得性肺炎的一种类型，指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后至撤机拔管48小时内发生的肺炎。

导致VAP发生的主要因素包括呼吸道防御机制受损、口咽部定植菌误吸入肺、胃液pH改变、胃肠细菌逆行和易位、细菌生物被膜形成和外源性细菌感染等。患者主要表现为发热、脓性气道分泌物。

VAP可使机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

依据起病时间的差异可以将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

1、早发VAP：出现于机械通气≤4日，绝大多数由抗菌药敏感病原菌（如甲氧西林敏感金黄色链球菌、肺炎链球菌等）造成。2、晚发VAP：发生在机械通气≥5日，主要是由多种耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）造成。

VAP的治疗

选择合适的抗生素取决于机械通气的持续时间。晚发性VAP（>4天）需要广谱抗生素，而早发性VAP（≤4天）可以用窄抗生素治疗。在起始经验性治疗的原则上，因为延迟开始抗生素治疗可能会增加VAP的过度死亡风险，因此所有指南的意见均推荐在24h内给予充分的起始治疗，并推荐在起始治疗后根据病原体培养结果和患者对起始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整如降阶梯治疗以减少耐药性的出现。

VAP的预防措施

(1) 要从严把握气管插管或切开的适用征，优先选择无创通气。

（2）假如置管，最好使用经口的气管插管，气囊压力要保持在 25-30cmH2O ，每日用测压表定时监测气囊压力。

（3）建议应用带有声门下吸引的气管插管，按时吸引，每日记录气囊滞留物量。（4）copd患者如果没有禁忌证均取侧卧位或卧室床拉高30°~45°，有利于食物靠动力作用从贲门进入结肠，减少胃内容物停留，利于胃内容物排尽和食物消化吸收，可有效减少或防止反流与误吸，明显降低胃中病菌的反向移栽及VAP的产生，与此同时能减轻心肺功能压力。

（5）保持室内环境整洁，温湿度适宜，空气定时消毒并及时开窗通风，室内每天消毒。（6）每日协助患者开展口腔护理，维持口腔卫生，每日开展口腔护理≥4次。

（7）患者应鼻饲饮食，每次喂食量小于200mL，并在鼻饲后30分钟内仍保持半卧位。鼻胃管每月更换至另一侧鼻孔留置，以减少鼻窦炎的发生。

（8）每2h翻盘一次，观察受压皮肤状况，如果需要应用气垫床或是减压贴维护患者受压部位皮肤，避免压疮的产生。

（9）吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做好手卫生。

（10）定期清洁呼吸机设备；集水器应处于管路最低处，立即清除管路里的冷凝水，避免倒流；湿化水应使用无菌水，每天更换。

（11）防止经常更换呼吸机管路，呼吸机螺纹管和湿化器每星期更换1次，有显著分泌物环境污染时能更换。

（12）当装运患者、更改患者体位或插管部位、支气管有分泌物积聚时，需及时吸引住气道分泌物。

（13）尽量避免镇定医治，针对意识不清或是心烦的患者能够进行保护性管束，防止患者自主拉扯气管插管或鼻胃管。

（14）每日评估呼吸机及气管插管的必要性，尽快脱机或拔管。

小结

VAP在危重患者中发生率高，发病率高。诊断VAP的主要障碍是缺乏新标准，因此，VAP仍然是一种不明显的临床综合征。有足够的证据表明VAP是可以预防的，医院可以降低VAP率。病原体培养结果不仅限于诊断，还要应用于调整抗生素治疗。当猜疑VAP而采用经验性抗生素的会有抗生素的乱用、耐药性的产生、不必要的不良反应和隐性的毒性。VAP医治的首要任务是前期应用适度剂量的抗生素，再根据病原体塑造过程和结果患者的临床反应降低剂量。临床医务工作者必须进一步优化抗生素挑选、使用量和持续时间，以提升对于致病病原体的疗效，并取得最好临床结论。

（平煤神马医疗集团总医院重症医学科 王志刚）