肛瘘是肛肠科最常见的疾病之一，中医称之“肛漏”。是肛周皮肤与肛管、直肠之间的慢性、病理性窦道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，多数为肛周脓肿破溃或引流后形成，主要表现为局部反复流脓、肿胀、疼痛、瘙痒等，经久不愈或间歇性发作。

分型：基于不同的角度对肛瘘进行分类方法各异。

1. 参照肛瘘治疗难易程度，将肛瘘分为单纯性和复杂性肛瘘。（1）复杂性肛瘘是指包含括约肌外瘘、括约肌上瘘、涉及>30%肛门外括约肌范围的经括约肌瘘、马蹄型瘘、女性患者的前侧经会阴复合体的肛瘘，以及合并有炎性肠病、放射性肠炎等的肛瘘。（2）单纯性肛瘘是指低位经括约肌肛瘘和涉及<30%外括约肌范围的经括约肌肛瘘等，不包括上述危险因素。

2. 按照parks分类法，肛瘘可分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型和括约肌外型。（1）括约肌间瘘：主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面到肛周皮肤，部分支管可沿括约肌间平面延伸。（2）经括约肌瘘：主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定其累及括约肌的程度。（3）括约肌上瘘：主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到皮肤。（4）括约肌外瘘：内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤。

3. 参照全国肛肠学术会议制定的肛瘘分类标准，将肛瘘分为低位肛瘘（是指瘘管管道或创腔位于肛门外括约肌深层以下的肛瘘）和高位肛瘘（是指瘘管及其支管在肛提肌或肛管直肠环上方）。（1）低位肛瘘：又分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘。（2）高位肛瘘：又分为高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。

病因：有少数肛瘘为特异性感染，如结核菌感染。此外，手术外伤继发性感染、克罗恩病、恶性肿瘤破溃等也可引起肛瘘，较少见。超过80%的肛瘘是由肛门隐窝腺感染继发肛周脓肿引起的，脓肿破溃或引流后遗留上皮化瘘管或感染性病灶。肛周感染有两种学说，肛隐窝腺体感染学说和中央间隙感染学说。久坐或长时间站立、嗜烟酒、经常食用辛辣食物等可诱发或加重肛瘘。

临床表现：1.流脓：这是肛瘘的主要症状，新生瘘管流脓较多，脓液多少与瘘管长短和数量有关，外口假性愈合后流脓暂时可缓解，对于高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外而不受肛门括约肌收缩自主控制，还可能伴随有粪便及气体经瘘管排出体外。2.疼痛：瘘管引流通畅且无炎症感染时通常没有痛感，但仍可感觉到局部发胀和不适感，一般活动时不适感加重，一旦外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液不断积存，局部会剧烈肿胀疼痛。3.瘙痒：脓液等分泌物长时间刺激皮肤，可使得外口局部皮肤变色、脱落或者增厚，多伴有肛周皮肤瘙痒、肛周潮湿不适，严重时可伴发肛周湿疹。

并发症：部分肛瘘患者因治疗不及时或治疗不当造成肛门失禁、肛门变形、肛门狭窄等并发症，严重影响生命质量。1.肛门失禁：也称之为大便失禁，指机体对直肠内容物（包括固体、液体、气体）丧失储存和调控能力，致使大便次数增多且不受意识控制。2.肛门直肠狭窄：指肛门、肛管和直肠由于先天性发育不良或后天炎症、外伤损伤、手术后遗症等原因导致肠腔缩小变窄。

诊断：结合病史以及典型症状一般不难做出诊断，关键是明确肛瘘类型，特别是瘘管数量和走向以及内口数量和开口位置，此时需要借助必要的检查手段，以明确肛瘘类型和程度，为治疗方案提供支撑，避免误诊漏诊。依据患者肛周脓肿自行破溃、切开引流或愈合后反复破溃病史，在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。并结合直肠指诊，在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管等肛门括约肌纤维化等体征，对多数肛瘘可以做出明确诊断。

检查项目：常见的检查项目包括肛门镜检查、探针检查、超声检查、CT碘油造影瘘管成像、核磁共振、肠镜检查等，均各有优势与临床价值。1.肛门镜检查：可发现对应内口的肛隐窝基底部有无脓性分泌物排出。2.探针检查：采用球头银质探针，从外口沿瘘管探入，有助于探查到瘘管分叉和内口。3.超声检查：可以显示肛瘘内口及瘘管走行，判断准确率可达90%以上。4.CT碘油造影瘘管成像：基于碘油造影瘘管成像，可了解肛周解剖结构，并可立体显示瘘管轨迹、分支和内口等。5.核磁共振（MRI）：MRI可以清晰地显示脓腔、瘘管及肛门周围组织的解剖关系，指导手术操作。6.肠镜检查：便于鉴别克罗恩病肛瘘。7.注入亚甲蓝溶液：过氧化氢溶液中加入亚甲蓝等染料，经外口注入过氧化氢溶液，更容易判断内口位置。

鉴别诊断：肛周化脓性汗腺炎：该病好发于肥胖、多汗的20~40岁青壮年，是由肛周皮肤内大汗腺反复感染化脓所形成的慢性蜂窝组织炎，多数情况下由于病变部位汗液多，皮肤长期处于潮湿、脏污、摩擦、搔抓等原因引起，其特点是早期形成多发性表浅的小脓肿、窦道等，并广泛蔓延，溃破后可遗留窦道，但不与直肠内相通。

治疗：1.一般治疗  保持大便通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激；每日用温盐水或高锰酸钾洗液温水坐浴，配合外敷抗菌软膏预防感染。急性期可在医生指导下使用抗生素控制炎症。2.临床治疗  手术是治愈肛瘘的主要方法，以清除内口及其相关的上皮化管道、保护肛门括约肌功能为主要原则。针对不同的肛瘘，宜采用相宜的手术方式，手术方式有多种，可分为两大类：一类是损伤括约肌的手术（如肛瘘切开术、肛瘘切除术等）；另一类是保留括约肌功能的手术（如括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术等）。无论是哪种手术，清除原发内口是关键，手术时须注意肛周组织保护，防止肛门失禁。3.损伤括约肌的手术  （1）肛瘘切开术：适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法，是低位经括约肌肛瘘或括约肌间瘘的首选方法，常与挂线术一起应用。（2）肛瘘挂线术：对于治疗高位经括约肌肛瘘或括约肌上肛瘘是非常有效的方法，主要作用是引流、慢性切割，能较好解决高位肛瘘完全切开所致失禁的问题。（3）肛瘘切除术：将瘘管切除直至正常组织，去除全部瘘管及其周围瘢痕组织，适用于管道较纤维化的低位肛瘘。创伤较大，平均愈合时间长。4.保留括约肌功能的手术  括约肌间瘘管结扎术：在肛门括约肌间结扎和切断瘘管，然后剔除远侧瘘管。该术式具有创伤小、保留括约肌功能、无需特殊器材等优点，主要适用于瘘管管道清晰、通畅的经括约肌型肛瘘。

中医治疗：中医治疗包括内治法和外治法，其中中医内治法将肛瘘分为多种证型进行辨证论治，可以暂时性缓解症状；常见的中医外治法有中药外敷法、熏洗法、脱管法、挂线法等，其疗效确切，当今仍被广泛应用于临床，其中挂线法在明代徐春甫的《古今医统大全》中有详细记载，该疗法可以更好地解决内口和防止术后肛门失禁问题，使根治肛瘘成为可能。

预防：养成良好的生活习惯，定时排便，防治便秘和腹泻，保持肛门清洁，预防局部感染。及时治疗肛管直肠部位疾病，避免加重发展成肛周脓肿和肛瘘。

（鹿邑县中医院肛肠科 朱超）