一、急救插管的适应证有哪些？

1、各种原因引起的自主呼吸停止。

2、自主呼吸或无创通气手段不能满足机体氧供，变现为氧分压或脉氧饱和度进行性下降。

3、因昏迷、谵妄或反射减弱等原因引起的呼吸道分泌物无法清除、胃内容物反流及上消化道大出血误吸等。

4、中枢性或周围性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急剧加重。

5、上呼吸道损伤、狭窄、梗阻、气管食管瘘、邻近气道的肿瘤压迫等原因导致无法正常通气。

6、无法纠正的循环衰竭，如严重低血压、恶性心律失常等。

7、某些特殊疾病认为早期机械通气更有利于预后，如创伤性颅脑损伤等。

8、某些病情暂未影响呼吸功能，但根据临床经验认为其很快有恶化可能应及早干预。

二、手术室外的插管和日常的择期手术全麻插管有什么不同？

手术室外插管患者多为威胁生命的急危重症，气道控制的时间和处置方案往往有决定性的作用，一般为一名值班麻醉医生单独处置，远离手术室且缺乏补救方案或后援人员；手术室外插管对值班麻醉医生要求极高，操作快、定位准、力求一气呵成；地点多为床旁或院外急救，客观条件及环境较差，多有评估手段时间、器材药品、强迫体位等限制。尚未完全丧失意识的患者多不能配合，盲目用药有增加误吸风险、有插管失败造成无法通气的可能。由于急救插管后果的高度不可预见性，麻醉医师操作前应嘱无关人员退场，检视患者有无可靠静脉通路，与病房护士确认注射器、吸引器等设备可用，预判困难气道时应同时请其他人员通知后援团队。

除非某些特殊疾病如严重烧伤畸形、下颌关节强直等导致张口度极小，一般来说直视喉镜下行经口插管仍是首选。但具体实施时，如遇患者解剖异常、重度肥胖等，或医师使用其他插管工具更有经验时，视频喉镜、光棒等可能是更佳选择。

经鼻插管的优势有：患者清醒后耐管较好、应激程度低，同时有利于后期护理。经鼻插管禁忌证有：明确的鼻咽部梗阻、严重上颌外伤或颅底骨折、鼻腔出血、凝血功能异常或长期使用抗凝药患者。经鼻插管前应常规使用润滑剂及鼻黏膜血管收缩剂，声门暴露困难且有自助呼吸的患者，可试行经鼻盲探或纤支镜辅助插管。

药物可帮助提供合适的镇静肌松、保持血动学稳定、利于氧供、保持适当脑灌注防止颅内压增高、防止呕吐误吸等。除非有明确的困难气道，应使用药物辅助以利于插管，明确增加第一次插管的成功率，遇到濒死气道、心跳呼吸停止者，直接行直视喉镜插管。

三、气管内插管的并发症    

1、气管插管时有引起牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的黏膜损伤引起出血，下颌关节脱位的可能。    

2、浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血；严重的迷走神经反射可导致心律失常等。    

3、气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜，甚至引起急性喉头水肿或慢性肉芽肿，或因压迫而引起呼吸道梗阻。

（方城县人民医院麻醉科 屈鹏云）