肥胖是导致糖尿病前期向糖尿病发展的重要危险因素，有效的降脂减重对改善胰岛素抵抗，延缓或逆转糖尿病的发生具有重要意义。糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴。“脾瘅”病名最早出现在《素问·奇病论》中，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”过食肥甘之品，导致脾胃内伤而生热，饮食壅滞，则形体肥胖或超重，内热中满日久，灼伤津液，阴津受损，发展为消渴，说明脾瘅是消渴的前期阶段，即糖尿病前期。《黄帝内经》根据不同体质人的气血多少的差异与体形之不同将肥胖或超重分为膏人、脂人、肉人三类。

“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”膏型肥胖的人，皮肤松弛，脂肪主要分布于腹部，腹部肥肉下垂。“膏人多气虚”，属于“虚胖”，因气虚脾胃虚弱，失于运化，不能正常受纳水谷，使水谷壅滞于中焦，“脾为生痰之源”，日久则痰浊水湿壅滞中焦脾胃，形成膏型肥胖，此种类型多见于老年人，产后女性或先天禀赋不足之人，或中青年人平时贪凉喜冷，饮食不规律者，常表现为平时体质较差，气短乏力，少动懒言，腹部肥肉较多、松弛下垂，小腿肌肉松软不坚，内脏脂肪较厚，肌肤质地绵软，腹壁薄而松软，四肢纤细。膏型肥胖相当于现代医学的“腹型肥胖”，多由内分泌紊乱导致，容易出现血糖和血脂代谢问题。

“脂人者，虽脂不能大者”，“肉坚，皮满”。脂型肥胖的人，气顺血和，虽体型肥胖，但形体匀称，体形协调，皮肤坚实，皮下饱满。此种肥胖多表现为：形体肥胖，腹不大，肉坚满，皮肤饱满，肌肤质地介于膏人与肉人之间，脂肪均匀分布于全身，而不像膏人一样集中分布于腹部。脂型肥胖相当于现代医学的“均一性肥胖”。因脂人“血清，气滑少”，该类型肥胖为气血亏虚所致，气虚则机体消化代谢能力减弱，血虚则皮肤失于濡润，需益气养血促进机体糖脂代谢能力。

“肉者，身体容大。”肉型肥胖的人，往往身材高大，给人一种健康、结实的错觉，实则浑身上下全是肉。与“虚胖”相反，也叫“实胖”。多见于中青年男性，饮食不节或饮食过剩，食郁中焦，中焦壅滞，气机不畅，导致痰浊湿热内生。常表现为体格强壮，皮下脂肪厚实，腹壁紧实而偏硬，四肢粗，臀部大，多食易饥。

肥胖型糖尿病前期患者的首要任务为降脂减重，根据膏人、脂人、肉人的常见表现和发病原因进行有针对性降脂减重往往能事半功倍。“血糖”在中医属于“水谷精微”范畴，中医学认为食物进入胃中，通过脾的吸收、运化和输布功能将水谷精微输布到全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，因此血糖的生成和利用都离不开脾的运化功能。糖尿病前期主要表现为血糖异常升高，其病因归结于脾的运化功能失调。肥胖型糖尿病前期引起脾的运化功能失调的原因主要有三种：第一为饮食所伤。随着生活水平提高和饮食结构改变，越来越多的高油高脂高热量食物被摄入，饮食没有规律、进食量没有节制极易损伤脾胃功能，中医认为过食甜腻之品易损伤脾胃而生痰湿，脾虚痰湿易导致膏型肥胖，辛辣油腻之品则不易消化，食物壅滞中焦，易生湿热，胃中湿热易导致肉型肥胖。第二为七情所伤，现代人生活工作压力较大，长期情致不畅导致气血升降失常，久则影响脾胃。第三为久坐伤脾，现代人久坐少动，脾主肌肉，缺乏运动会导致脾气呆滞，脾运迟滞，而出现脂型肥胖。

从上述内容可以看出，并非所有肥胖人群均适合利水化湿通便的减肥方法，膏人多因脾虚失运导致痰浊水湿内生，随着疾病的发展，进一步会出现脾阳不足，阳虚湿滞，因此膏人脾虚痰湿型降脂减重宜用香砂六君子汤加减理气健脾化湿，阳虚湿滞宜用苓桂术甘汤、理中丸加减温阳化湿。脂人多因气血亏虚，机体代谢和运化能力下降，气血运行不畅所致，此时应补气养血，促进气血运行，提高机体代谢和运化能力，可选用黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、当归建中汤加减治疗。肉人多因饮食痰浊湿热等邪实壅滞中焦，导致中焦气机不通，“土壅木郁”，日久及肝，此时应清热化湿、疏肝健脾，可以选用半夏泻心汤、柴胡疏肝散加减。对肥胖型糖尿病前期人群降脂减重能减轻胰岛素抵抗，降低血糖水平，有效控制糖尿病前期向糖尿病转变。

糖尿病前期患者数量庞大，我国成年人糖尿病前期患病率为35.7%，但因糖尿病前期症状隐匿，长期以来并未引起重视。肥胖型糖尿病前期人群发展为2型糖尿病的风险远高于正常人群，此类患者常伴有高血脂、高血压等多种心血管危险因素，使继发心血管疾病、残疾或死亡的风险增加。《中国2型糖尿病防治指南》指出，糖尿病前期是我国糖尿病一级预防的重点人群，其目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生，肥胖是2型糖尿病常见危险因素，对于高危人群，在提倡合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式及提高社区人群整体的糖尿病防治意识的基础上，应尽早使用中医药干预，尤其伴有血脂、血压、尿酸等代谢紊乱者，尽早应用中药治疗能够降低危险因素，改善机体代谢水平，延缓或逆转糖尿病前期向2型糖尿病发展。

（首都医科大学附属北京友谊医院中医科 张岩）