一、甲状腺疾病的影响

对母体的影响

妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险（早产、低出生体重儿和流产等）。妊娠期未得到充分治疗的发生流产的风险增加60%；发生妊娠期高血压疾病的发生率为22%；临床甲减妊娠妇女发生死胎的风险升高。

对胎儿的影响

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。当其接受有效治疗后，目前没有证据表明会危害胎儿智力发育，胎儿也不需任何额外监测措施。与正常甲状腺功能的妊娠妇女相比，未充分治疗的临床甲减妊娠的后代7～9岁时的智力商数（IQ）值降低了7分，运动能力、语言能力及注意力也受到影响，提示母体临床甲减对后代神经认知功能有负面影响。若只筛查高危妊娠人群，将有30%-80%的妊娠甲状腺疾病漏诊，应选择普查。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。同时对所有治疗不孕的妇女应筛查甲功水平。此外，应在妊娠8周以前，最好是孕前甚至婚检时进行筛查，筛查指标应选择血清TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体。

二、妊娠期甲状腺疾病，该怎么处理呢？

（一）甲减的治疗：

备孕期：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整左甲状腺素（L-T4）剂量，将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L后维持稳定2-3月再怀孕。

怀孕时：临床甲减妇女确诊妊娠后，L-T4替代剂量需要增加25%-30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。孕期甲功检测频率每4周一次。

产后：临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。

（二）妊娠期亚临床甲减的治疗：

治疗与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。建议：TSH＞2.5mIU/L，L-T4建议剂量50ug/d；TSH＞8.0mIU/L，L-T4建议剂量75ug/d；TSH＞10mIU/L，L-T4建议剂量100ug/d。对于妊娠期甲减和亚临床甲减，TSH控制目标为孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。

（三）妊娠期低甲状腺素血症：

若血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常即可诊断低甲状腺素血症。建议查找原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

（四）妊娠期甲状腺抗体阳性：

若TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确诊妊娠时检测血清TSH、FT4，如果正常，每4周检测一次至妊娠中期末。建议应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25-50ug，但不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。

（五）妊娠期甲状腺毒症：

诊断标准：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定FT4、FT3和促甲状腺素受体抗体、TPOAb，禁忌进行131碘摄取率和放射性核素扫描检查。

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。其中，对于正在服用甲硫咪唑（MMI）备孕的甲亢患者，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU）。

孕妇女如正在服用MMI或PTU，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。

怀孕之后，考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素，可以停用ATD。

①孕早期时：如果FT4正常或接近正常，可继续停药，每1-2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。

②孕中期和晚期时：停药后如果FT4继续维持正常，妊娠中晚期可每2-4周监测一次甲状腺功能，根据每次评估结果，决定是否继续停药。对于停药后甲亢症状加重、FT4或TT4、T3升高明显的妇女，需要考虑应用ATD。孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择。

妊娠期监测甲亢控制的目标首选血清FT4，尽量应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4接近或轻度高于参考范围的上限。

（六）妊娠期碘营养：

一般来说，备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量。若每天吃碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。若不吃，妊娠期每天需额外补碘150ug，形式以碘化钾为宜，最佳时间是计划妊娠前至少3个月。

（汝州市妇幼保健院围产保健科 梁世玉）