最近在会诊中见到一例胃癌术后半年体重下降了17kg的男性患者，而患者当时的体重不足45kg，面黄肌瘦，皮包骨头，处于几乎卧床的状态，因为乏力无法自行活动。随后我也陷入了沉思。胃部手术的营养问题是每位手术后的患者都需要面对的问题，也是每位医务人员及临床营养师不断努力解决的问题。

胃部手术后，早期会通过输注营养液来补充营养，包括静脉输注的营养液（肠外营养）和经营养管给予的肠内营养制剂，有了肠外营养和肠内营养的保驾护航，一般情况下，在住院期间患者的体重丢失相对较少。而真正的体重下降是在患者开始经口进食流食、半流食，停止肠外营养和肠内营养的时候。

一般患者在出院时可以进食半流食，建议在术后3-4周左右要恢复至软食，流食和半流食是术后的一个过渡阶段，最终还是要恢复至软食。术后体重下降最快的时候一般是出院后的第一个月，因为以半流食为主，无法达到能量及各种营养素的摄入。所以建议患者要养成口服补充营养制剂的习惯，《中国肿瘤营养治疗指南》推荐：胃癌患者终身ONS（口服营养补充），即口服特殊医学用途食品（FSMP）来补充食物的不足，建议每天补充400kcal以上，在餐间补充FSMP，终身坚持。而术后早期口服补充特殊医学用途食品对减缓体重下降能够起到一定作用。

另一种体重下降大幅度下降的患者，常见于术后进食差，术后两三个月，甚至更长时间内以半流食为主的患者。这类患者，很多是因为做过胃部手术后，对进食产生畏惧，担心进食后出现不适的症状，所以一直以流食和半流食为主，但是因为进食不足产生的营养不良对患者带来的影响也是非常大的，合适的时候进食软食也是相对安全的，建议在咀嚼时能够达到30次以上，让软食在口腔内咀嚼出流动的食糜状态再进行吞咽。

术后患者厌食还有一种原因，家属在进行食物烹制过程中不敢放过多的调味品，甚至只放一点点的食盐，导致膳食口味太差，长期下来影响患者的进食。所以我们在烹制过程中，可以适当放些调味品，一般需要忌用辣椒、胡椒等特别辛辣刺激性调味品，其他的像葱、姜、蒜、油、盐、酱、醋、花椒、八角、五香粉、十三香等患者能够接受、进食后没有不适的调味品是不需要忌口的。

手术后建议患者通过少量多餐的形式来增加膳食摄入，通过临床的观察发现并不是所有的患者进食的次数越多越好。在患者出院时一般建议一日6餐，三次正餐，三次加餐。加餐可以通过进食200ml特殊医学用途食品或者牛奶、酸奶等，配合一些苏打饼干或烤馒头片等，这里需要注意苏打饼干和烤馒头片必须充分咀嚼。加餐一般不需要额外为患者提供像正餐那样的食物，很多患者会因为加餐太过复杂浪费照护人员的时间感到内疚，长久下去患者可能会尽量不进食加餐。还有些患者觉得一天进食6餐有点少，容易产生饥饿感，这时我们需要找一找原因，是不是单次进食的量太少了，或者进食的食物太稀了，该不该去添加固体食物了。

患者在出院后建议定期称量体重，一般建议一周称量一次，称量体重时需在早上、空腹、排空大小便、穿单薄衣服进行称量。当自身体重下降超过5%时就存在营养风险，当患者的体重下降较多出现恶液质的时候，想增加或维持体重，是比较困难的。所以一定要及早发现、及早干预。

当存在饮食困惑及营养不足等相关问题时，一定要及时向专业人员进行求助。简单的营养问题可以在工作日的正常上班时间拨打临床营养科电话进行咨询，条件允许的患者还是建议去营养门诊进行系统的评估咨询。

（郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 毛志音）