腹腔镜胆囊切除术是目前胆囊手术的常规手术方式，也是胆囊切除术的金标准手术方式，以下是为保证此术安全进行的注意事项。

一、把握手术指征

第一，适应证。此术可适用于以下患者，包括：（1）胆囊癌可疑者；（2）胆囊管结石或狭窄者；（3）有症状或无症状的胆囊结石者；（4）静息型胆囊结石的非肥胖患者；（5）非结石性功能障碍的胆囊炎者；（6）病情进展倾向较为明显的胆囊隆起样病变者。

第二，禁忌证。此术不适用于以下患者，包括：（1）高龄者；（2）肥胖者；（3）妊娠者；（4）急性胆囊炎者；（5）萎缩性胆囊炎者；（6）有上腹部手术史者。

二、做好术前准备

第一，医师方面。必须高度重视此项手术，之后根据患者实际情况建立在技术和经验方面能够胜任此次手术的手术团队。

第二，患者心理。为其科普知识教育，使其认识此术的重要性，从而减轻其对手术产生的焦虑、恐惧等消极情绪。

第三，麻醉准备。评估患者耐受手术的能力，选择气管插管全身麻醉，以此保证腹肌充分松弛，从而建立和维持稳定的气腹。

第四，术前置尿管。若麻醉前需排尿，一般可省去尿管，但若手术时间较长，建议应用尿管。

第五，术前置胃管。一方面有助于肝门部视野显露，另一方面可避免术中出现胃和十二指肠胀气的情况，但若在麻醉去氮过程中持续压迫胃部，则可免除胃管的应用。

三、建立稳定气腹

第一，闭合法。属于常规方法，即在脐周做一皮肤切口后用气腹针穿刺腹腔并用注水法或气体流量、气压水平判定气腹针是否穿入腹腔内，不过此法具有一定的盲目性和风险性，而且最大的风险便是会并发肠穿孔，虽然出现的几率可能较低，但是由于这类肠穿孔不易在术中获得诊断，所以难以获得及时的处理，极易因此而出现败血症、腹腔感染等严重的感染并发症。

第二，开放法。即在脐周切开皮肤后用电刀切开和钝性分离相结合的方法切开腹壁各层以开放腹腔并将鞘管放入腹腔，适用于存在腹腔粘连者、有腹部手术史者、闭合法建立气腹更易出现肠穿孔等并发症者，优点是直观、风险小、进气速度快等，缺点是需要的皮肤切口更长、逐层切开腹壁需更多的外科操作。　　

四、建立腹壁通道

第一，三孔法。其腹壁通道的位置包括：（1）脐周；（2）剑突下10毫米处；（3）右锁骨中线肋缘下20毫米处。使用三孔法时剑突下通道的位置可适当上移，如此可使得胆囊三角更容易显露。

第二，四孔法。其腹壁通道的位置包括：（1）脐周；（2）剑突下10毫米处；（3）右锁骨中线肋缘下20毫米处；（4）右腋前线肋缘下20毫米处。此法可辅助暴露，可使手术难度明显降低。

五、显露胆囊三角

是妥善处理胆囊管和胆囊动脉的基础，其技术要点主要包括：（1）分离胆囊周围粘连；（2）显露胆囊三角的胆囊管边界；（3）显露胆囊三角的肝总管边界。

六、处理好胆囊管

是预防胆管副损伤的前提，其技术要点主要包括：（1）分离胆囊三角前腹膜；（2）显露胆囊三角后腹膜；（3）游离胆囊管；（4）钳闭、离断胆囊管。

七、做好术后管理

对于潜在的严重并发症，应及时诊断，尽早治疗。术后一旦出现血压降低、心率增快等的情况，应考虑腹腔出血。术后一旦出现明显的腹膜炎症状和体征，应考虑肠瘘、胆管损伤等。

总之，腹腔镜胆囊切除术在临床实践中应用较广，但需严格按照手术步骤进行，如此才能在一定程度上保证手术的安全性。

（汝南县中医院普外科 刘雪锋）