急性呼吸衰竭为小儿常见急症的一种。它指由于呼吸中枢，或呼吸系统原发或继发病变，引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，称呼吸衰竭。急骤起病者为急性呼吸衰竭，患儿表现为发绀、呼吸困难、呼吸不规则、节律不整等症状。本症预后较差，死亡率高，但随着医疗水平的提高，呼吸机的使用，治愈率有所提高。

一、儿童急性呼吸衰竭病因

1.呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻在婴幼儿多见，喉是发生呼吸道梗阻的主要部位，如急性喉炎、喉痉挛、异物、喉软骨软化引起。下呼吸道梗阻包括哮喘、毛细支气管炎等引起的梗阻。

2.肺实质疾患：重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血等。张力性气胸、大量胸腔积液也是常见原因。

3.呼吸泵异常：包括从呼吸中枢、脊髓至呼吸肌，以及胸廓各部位的病变，如各种颅内病变、脊髓灰质炎、重症肌无力、格林－巴利综合症、颈椎外伤、胸廓外伤或畸形等。共同特点是引起通气不足。

二、儿童急性呼吸衰竭的临床表现

1. 呼吸系统： 呼吸困难、鼻扇、呻吟、三凹征和发绀最多见，呼吸频率或节律改变、深浅不一或浅慢呼吸亦颇常见。中枢性呼吸衰竭早期可呈潮式呼吸，晚期常有呼吸暂停双吸气及抽泣样呼吸。听诊肺部呼吸音降低。此外，尚可有原发病相应体征。

2.循环系统： 早期缺氧心动过速 、血压亦可增高。重者心率减慢、心律失常、血压下降、休克和心搏骤停。高碳酸血症时周围毛细血管和静脉扩张，使皮肤潮红、四肢暖、脉大、多汗和球结膜水肿。此外，还可发生肺水肿、右心衰竭。

3.神经系统 ：轻者注意力不集中 ，定向障碍。随缺氧加重出现烦躁不安、易激惹、嗜睡、表情淡漠神志恍惚、谵妄、昏迷和惊厥等。年长儿可诉头痛。有时瞳孔大小不等、光反应迟钝，肌张力及反射减弱或增强。

4.胃肠道可有应激性溃疡，引起消化道出血。

5.其他尚可有黄疸，血清转氨酶升高；少尿、无尿、尿素氮增高；水、电解质、酸碱失衡和DIC。

6.血气分析是诊断的重要依据之一。应在静息状态、海平面吸入室内空气时动脉取血送检（见诊断要点）。

三、儿童急性呼吸衰竭的治疗

1.治疗原发疾病 病因明确者对病因治疗，病因一时不明确者对症治疗。

2.氧疗 常用鼻导管、面罩和头罩给氧，必要时气管插管使用人工呼吸机。根据病情调节氧浓度，以提高血氧分压、氧饱和度和氧含量，纠正缺氧。

3.呼吸道护理

（1）及时清洁鼻腔，防止分泌物结痂堵塞。

（2）呼吸道湿化：可用超声雾化器雾化吸入，应用人工呼吸机的患儿可直接调节呼吸机的恒温湿化装置进行湿化。

（3）吸痰：湿化或雾化后应勤吸痰。气管插管患儿吸痰前，可先滴入湿化液2 ~ 5ml ，湿化液总量100 ~ 150ml/d。

（4）拍背：可配合湿化同时进行，湿化拍背后再吸痰。肺不张患儿按患病部位取不同体位进行。

4.人工呼吸机的使用

（1）适应证：①各种病因引起的中枢性或周围性呼吸衰竭出现严重通气或换气不良；②急性呼吸窘迫综合征（包括新生儿呼吸窘迫综合征）、肺水肿、肺出血出现严重换气不良；③窒息心跳呼吸骤停；④心脏手术或其他手术后呼吸功能不全；⑤神经肌肉疾病导致呼吸功能不全；⑥经积极正确治疗，仍有明显低氧血症和二氧化碳潴留。

（2）呼吸机参数选择：人工呼吸机种类很多，可根据病情和医疗机构条件选择呼吸机及合适通气方式。呼吸机基本参数：①潮气量6 ~ 10ml/kg。②频率大致接近同龄儿童生理呼吸频率。③气道峰压：原则.上逐步调整压力以达到目标潮气量，最大不超过30cmH2O。婴幼儿或肺部病变轻者一般10 ~ 20cmH2O；病变中度者加20 ~25cmH2O；肺部病变严重者一般不超过30cmH2O。④吸呼比值（即吸/呼时间比）：1：1.5，但在同步间歇指令通气时应注意调节呼吸比值以确保实际吸气时间不大于呼气时间，以保证不出现反比通气（有意设定为反比通气者例外）。⑤初始吸氧浓度：以肺部疾患为主者，初始吸氧浓度为0.6 ~1.0；以肺外疾病为主者，初吸氧浓度为0.3~0.6；上机后再依据血气状况调整吸氧浓度到血氧分压维持在正常范围。⑥呼气末正压：对肺部炎症疾病有肺不张、肺水肿倾向患儿，呼气末正压选择在5 ~ 16cmH2O，对存在肺气肿倾向的肺部或气管疾患，如哮喘、毛细支气管炎等，呼气末正压尽量偏低或不选，在0 ~ 4cmH2O。以上基本参数要根据患儿原发病、生命体征和血气分析结果设定和调节。呼吸机其他参数亦需根据个体情况设定。

5.维持水、电解质、酸碱平衡

（1）液体入量一般控制在60 ~ 80ml/kg，高热、呼吸急促，吐、泻或应用脱水剂者酌情增量。监测24小时出入大量，总原则是量出为入。

（2）一般先用生理维持液，再根据血电解质调整输液种类。

（3）呼吸性酸中毒改善通气后可好转，合并代谢性酸中毒酌情补碱。

6.脏器功能不全的治疗

（1）心力衰竭或肺水肿可用快速强心苷制剂，如地高辛、毛花苷丙（西地兰）等。因缺氧常导致回心血量不足，肾灌注量不良，使用强心苷药物应适当减少剂量和延长时间。小动脉痉挛和循环障碍，可用酚妥拉明，也可酌情应用多巴胺和多巴酚丁胺。适当加用利尿剂。

（2）脑水肿：多用甘露醇或加用甘油果糖，必要时使用镇静和止惊剂。

（3）消化道出血：应用西咪替丁和奥美拉唑，并可静脉注射或口服止血剂。

7.其他药物治疗

（1）黏液溶解剂：稀化痰液，可选择氨溴索（沐舒坦）、糜蛋白酶等。

（2）糖皮质激素：非常规应用，支气管痉挛、脑水肿及中毒症状严重者酌情选用。

（3）镇静止惊剂：用于患儿烦躁不安和惊厥，根据相关指南将患儿进行适度镇静，减少人机对抗。

（4）呼吸兴奋剂：对已应用呼吸机者不建议用。对非机械通气患儿，是否使用该类药物，亦存在争议，因为使用后将增加呼吸功、加重缺氧。目前仅用于缺乏机械通气条件的基层医院。可用于呼吸道通畅但呼吸浅表的早期呼吸衰竭患儿。

8.营养支持 尽量经口进食，必要时鼻饲或静脉营养。

（郑州大学第一附属医院河医院区儿童重症监护病区 庞璐璐）