肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。

一、病因

对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。

退变学说（Yamanaka）：通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。

撞击学说：肩撞击征（impingement syndrome of the shoulder）的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征（outlet impingement syndrome）和非出口部撞击征（non-outlet impingement syndrome)。

创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。暴力作用形式。蜕变因素。

二、临床表现

外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。

功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

肌肉萎缩：病史超过3周者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋即上举受限较明显。

三、特殊体征

肩坠落试验（arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

撞击试验（impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

疼痛弧征（pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

四、相关实验室检查

X线摄片：X线平片检查对本病的诊断无特异性。在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X线平片显示出肩峰下间隙狭窄。

关节造影：盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。

CT检查：单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大。CT检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义。

磁共振成像：磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。

超声诊断方法：超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。

关节镜诊断：肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂（SLAP）病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70°牵引位或半坐卧位（沙滩椅位）。由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针。

五、鉴别

肩关节突然脱位非常有特点。患者通常手扶患肢，因为任何活动都引起疼痛；肩峰下一个大的凹陷和腋窝的膨胀提示肩关节脱位的方向。但是，肩关节脱位自发复位后诊断则较为困难。患者可能只感觉到自发复位前肩关节“滑动了一下”。有的患者在受伤地点马上自行复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解。有的患者不用药物难以放松肩部肌肉而进行复位，必须去医院就诊、复位。

六、并发症

功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

肌肉萎缩：病史超过3周者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋即上举受限较明显。

七、预防

本病是由于外伤直接作用肩部造成，如摔伤、坠落、乘车时紧急刹车直接引起。故注意生活习惯，高危工作者，如建筑工人、采矿工人、司机容易造成损伤，在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静，避免情绪激动产生冲突导致本病。其次早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病也具有重要意义。

八、治疗

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。

肩袖挫伤的治疗：包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

肩袖断裂急性期：仰卧位，上肢零位（zero position）牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗，2周后，每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。

手术治疗适应证：肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：（1）断端分离、缺损。（2）残端缺血。（3）关节液漏。（4）存在肩峰下撞击因素。

九、预后

正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病症。

十、饮食

肩袖损伤吃哪些食物对身体好：以清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食。应增进营养，多食富含蛋白质的食物，如：鱼类、鸡蛋、豆制品等及适当增加钙质。多饮水，多食蔬菜、水果。

肩袖损伤饮食最好不要吃哪些食物：忌食刺激性食物，如辣椒、芥末等。香烟、饮酒等嗜好应戒除。

（兰考县中心医院骨科 张新勇）