结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，手术是治疗结直肠癌的主要手段，与结肠癌相比，直肠癌手术具有更大的挑战，尤其是接近肛门或括约肌的低位直肠癌手术，能否保留肛门成为了许多患者面临的难关。因为这与患者未来的生活息息相关。切除了肛门，身上挂着粪便袋，会导致术后生活质量严重受影响，这是很多患者难以接受的。

保肛还是保命？

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌患者保不保肛，不由主观意志决定，而是由肿瘤长的位置决定的。如果肿瘤长在离肛门太近、3cm以内的位置，在切除肿瘤时，需要把直肠和连着的肛门一起切掉。

因此，低位直肠癌患者经常面临保肛还是保命的两难选择。

低位直肠癌是否保肛需综合考虑病情、患者意愿和风险预后等问题，并非所有患者都能保肛，即便是选择保肛，术式方面也是值得商榷的。

如何尽可能地实现保命又保肛？

结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、免疫治疗等，特别强调结直肠癌的综合治疗。这需在多学科协作治疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式下，采用个体化治疗原则，充分发挥各种治疗手段优势，寻求最大治疗效果。 

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新辅助治疗

新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是在手术前实行的一系列治疗方式（包括放疗、化疗等），主要目的是让肿瘤缩小，降低肿瘤分期，从而提高手术根治率，延长生存时间，提高生活质量。 对于一些距离肛门较近的直肠癌患者，可以先采用放化疗等新辅助治疗方案，缩小肿瘤，实现癌症的降期再进行手术，为保肛创造更好的条件和基础。

何为放疗？

很多人对放疗都不是很理解，觉得放疗很神奇但又很陌生，在这里给大家科普一下哈！放疗就是利用高能射线治疗肿瘤的一种方法，是一种局域治疗，射线可以直达肿瘤病灶，不需要手术等有创操作。如今放疗已进入肿瘤诊治的精确定位、精确计划和精确治疗的"三精放疗"时代，由于放疗位置精确，无手术创伤，使得越来越多的肿瘤患者从治疗中获益，据统计，约55-70%的肿瘤患者在治疗过程中需要放射治疗，根据世界卫生组织统计，约45%的肿瘤可以被治愈，其中约18%的恶性肿瘤可以通过放疗达到根治。

放疗更是外科大夫的好搭档，很多直肠癌病人，发现肿瘤时已经失去手术的机会或是即使能手术切除，但不能做到保肛，局部复发率高，导致患者长期生存获益大大降低。但经过我们放疗科术前新辅助的治疗后，使肿瘤降期，为患者争取R0切除。同时还能为患者争取保肛，提高患者术后的生活质量，降低患者的术后局部复发率。

进行局部进展期中低位直肠癌的新辅助治疗，最早的目的是为了降低局部复发率。直肠癌，尤其中低位直肠癌，因为其位置特殊的解剖性——人的骨盆非常狭小，外科医生手术的空间小，所以直肠癌手术不太容易开干净。这一点体现在：与结肠癌相比，直肠癌根治术后最突出的情况，除发生远处转移外，就是局部复发。而一旦局部复发，盆腔里的神经众多，患者将会非常痛苦。经过充分的实践证实，新辅助治疗能明显把局部复发率从百分之十几降低到7%以下，已成为目前的金标准。而后来慢慢发现，新辅助治疗的全部好处不仅仅是降低局部复发，还有保留肛门。

此前，德国的研究发现，与直接手术相比，术前新辅助治疗使得肿瘤退缩，虽然这给了外科医生可能仅仅是半厘米或一厘米的空间，但就能够保肛，大约提高了19%的保肛率。对于那种交界性，也就是在距离肛门大约3~6cm之间的肿瘤，新辅助治疗让肿瘤退缩和保肛的效果是非常明显的。之前提到，很低位的直肠癌病人（3cm以下）一般无法保留肛门，但最近这一年认识也在发生改变。这部分患者如果选择直接做手术，无疑是保不了肛。但如果去做新辅助治疗，一方面，新辅助治疗能够让20%~30%的病人肿瘤完全消失，肿瘤消失就可以不开刀。还有部分病人虽然达不到cCR，但是肿瘤明显退缩，比如从T2变成T1，原来肿瘤3cm变成0.5cm，就可以做一个经肛门的局部切除，从做标准的根治性手术，改变为做一个很小的手术，这个时候也可以保留肛门。这就是目前提倡的在患者cCR（clinical complete response，临床缓解）后，进行观察等待疗法或实施器官保留手术的策略。因此，未来直肠癌的治疗策略一定要改变，把功能作为重要因素考虑进去。

“只要初始做手术保不住肛门的所有直肠癌病人，都应该进行新辅助治疗。这是每一位医生在临床实践中都要努力去检验这个观点，为了不但能够让患者生存，而且生活质量最好。当然，不是所有病人都能够达到这一点，但是我们总是要去努力的。如果不去做的话，所有病人都没有机会。”

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直肠癌微创手术

微创手术能够在放大视野下操作，精细程度高，可以很好地保护神经功能，出血少，损伤小，恢复快。同时，在腹腔镜下进行直肠癌根治术可以更微创的把保肛手术的技术优势发挥出来。

其实我们的医疗、科普还有很长的路要走。直肠癌能否保肛，医师是需要结合患者的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期、肛门功能、放化疗情况等一系列情况综合考虑，同时这也需要一个成熟的外科、影像、放疗、化疗等组成的MDT团队的紧密协作。精准医学让"保肛与保命”兼得。

（河南省肿瘤医院放疗科 陈淅涓）