医学营养治疗

医学营养治疗俗称饮食治疗，是糖尿病的基础治疗，以形成良好饮食习惯、提供最佳营养、纠正及控制代谢紊乱、防止病情进展为主要目标，以合理控制总能量的摄入、合理均衡分配各种营养物质、恢复并维持理想体重为总原则。

膳食能量是血糖控制的核心，能量的需要与患者年龄、性别、体重、身体活动量等有关，可以根据DRI中国居民膳食营养素需要量表或体重估算，体重低于理想体重者、儿童、孕妇、哺乳期妇女、有消耗性疾病者，可以适当增加10%~20%的能量摄入；肥胖者应酌情减少能量摄入，使体重逐渐恢复到理想体重的±5%左右。

营养物质分配 糖尿病患者饮食应多样，保证营养素摄入全面，但注意少油、少盐、限糖、戒烟限酒。确保及控制碳水化合物、蛋白质及脂肪的摄入，其中碳水化合物供给量应占总热量的45%~60%，蛋白质为15%~20%；脂肪为20%~35%。主食应定量，多选血糖生成指数（GI）低的食物，如大麦、荞麦、黄豆、芹菜、苹果、樱桃等等11；并限制单糖或双糖食物的摄入，如蜂蜜、麦芽糖等。

合理餐次分配 确定每日营养物质的组成比例后，将每天的三餐可分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式。规律饮食、定时定量，并注意进餐顺序。

运动疗法 运动可以增加胰岛素的敏感性，有利于血糖及体重的控制，尤其对伴有肥胖的2型糖尿病患者比较重要。医生一般会根据患者年龄、性别、体力活动、病情、并发症及既往运动情况，制定个体化运动方案，患者应循序渐进并长期坚持。具体如下：每周至少进行150 min（如每周运动5天、每次30min）中等强度的有氧运动，中等强度的体育运动主要包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。适当增加日常身体活动，减少静坐的时间。需要注意的是，对于血糖＞14~16mmol/L、血糖波动较大、有急性并发症或严重慢性并发症的患者，待病情控制稳定后方可逐步恢复运动治疗。

病情监测

病情监测以血糖监测为主，目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、动态持续葡萄糖监测(CGM)、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白(GA)的检测等。

毛细血管血糖监测 患者可用便携式血糖仪进行自我血糖监测。持续葡萄糖监测：可以了解血糖波动的情况。

糖化血红蛋白 用于评价三个月左右的血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据。糖化白蛋白：可以评价患者近2~3周的血糖控制情况。此外，病情监测还应包括其他心血管危险因素及并发症的监测，患者每次就诊时应测量血压，每年至少进行1次血脂、肝功能、肾功能、超声、心电图、动态血压监测、眼底、神经病变等相关检查。

药物治疗药物治疗主要包括口服药物和注射药物两大类，当经饮食及运动疗法不能使血糖水平控制达标时，应及时遵医嘱规范使用降糖药物治疗。

口服药物 口服降糖药主要适用于2型糖尿病患者，为使血糖控制达标，常常需要不同作用机制的降糖药联合治疗。口服降糖药根据作用机制不同，可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他作用机制降低血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）；后者主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

促胰岛素分泌剂 磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，来增加体内胰岛素的水平而降低血糖。如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等，容易导致低血糖，老年人及肝肾功能不全者应慎用。宜在餐前半小时服用。格列奈类：通过刺激胰岛素的早时相分泌（指胰岛素在数分钟达到最大值）而降低餐后血糖。如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等，主要用于降低餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用，容易导致低血糖、体重增加，但低血糖的发生率及程度轻于磺酰脲类药物。宜在餐前或餐时服用。DPP-4i：通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）失活，从而增加内源性GLP-1的水平，GLP-1会以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素的分泌，进而抑制胰高糖素的分泌。如西格列汀、沙格列汀等，可单独用药，也可作为联合用药治疗2型糖尿病，但不适用于1型糖尿病。此类药物副作用发生率低，可能会有头痛、超敏反应、转氨酶升高等。

双胍类 通过减少肝脏葡萄糖的输出及改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。目前临床应用广泛的是二甲双胍，二甲双胍是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，也是联合用药中的基础用药；也可与胰岛素联合用于1型糖尿病，以减少胰岛素的用量及血糖波动。主要副作用为腹泻、恶心、食欲下降等胃肠道症状。宜在餐时或餐后用药。

TZD 通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。如罗格列酮、吡格列酮等，用于经饮食及运动疗法但血糖控制仍不佳者的2型糖尿病患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显的患者，不适用于1型糖尿病。常见副作用为水肿、体重增加。

α-糖苷酶抑制剂  通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等，可以降低餐后高血糖，对于1型糖尿病不能单独应用此类药物。常见副作用为腹胀、排气增多等胃肠道反应，单独使用一般不会引起低血糖的发生。应与第一口淀粉类食物同时嚼服。

SGLT2i 可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈（指肾脏限制血糖流失的最大极限），从而促进尿糖的排出。如达格列净、卡格列净、恩格列净等，可以降低2型糖尿病患者心血管事件的发生风险，但不适用于1型糖尿病。此类药物副作用发生率低，可能会出现生殖泌尿道感染、酮症酸中毒等副作用。达格列净和恩格列净可在餐前或餐后服用，坎格列净应在第一次正餐前服用。

注射药物

胰岛素及胰岛素类似物 适用于1型糖尿病和2型糖尿病。根据来源及化学结构，可分为动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛类似物及双胰岛素类似物。具体如下：速效胰岛素类似物：如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等。短效胰岛素：如普通胰岛素、重组人胰岛素、生物合成人胰岛素等。中效胰岛素：如精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素等。长效胰岛素：如精蛋白锌胰岛素等。长效胰岛素类似物：如德谷胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等。预混胰岛素：如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合、精蛋白锌人胰岛素混合、精蛋白生物合成人胰岛素混合等。双胰岛素类似物：如德谷门冬双胰岛素。临床一般根据患者具体的降糖需求及血糖控制情况选择不同的胰岛素。常见副作用包括低血糖、体重增加、皮下脂肪增生及萎缩等。  

胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂 通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌及抑制胰高血糖素分泌，同时可以增加肌肉及脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而降低血糖。如艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等，适用于2型糖尿病，尤其是肥胖或胰岛素抵抗明显者，其中利拉鲁肽和度拉糖肽可以降低2型糖尿病患者心血管事件的发生风险。此类药物不适用于1型糖尿病。常见副作用包括恶心、呕吐、食欲减退、注射部位结节等。

代谢手术治疗 对于伴有肥胖的2型糖尿病患者，尽量采取生活方式及药物治疗，血糖仍控制不佳者可考虑代谢手术治疗。目前普遍被接受的标准手术方式主要包括腹腔镜Rouen-Y胃旁路术、腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜可调节胃绑带术、胆胰分流并十二指肠转位术等。代谢手术治疗术后可能会引起引起营养素摄入不足或不均衡，消化道漏、胃食管反流、溃疡、出血等消化道并发症，此外，还可引起肺栓塞、深静脉血栓形成、内疝、呼吸系统并发生、胆囊炎及胆石形成。  

预防 糖尿病的预防包括一级预防、二级预防和三级预防，其中一级预防是预防糖尿病的发生；二级预防是预防糖尿病并发症的发生；三级预防是减少糖尿病的致残率及死亡率。

具体措施如下：

一级预防 开展健康教育，提升人们对糖尿病防治的知晓度和参与度。合理膳食、控制体重、适量运动、限制食盐、戒烟限酒、保持心情愉悦。

二级预防 针对高危人群开展糖尿病筛查，有助于及时发现糖尿病。合并其他心血管危险因素者，严格控制血糖、血压、血脂。及时进行健康干预，如合理膳食、控制体重、适量运动、限制食盐、戒烟限酒、保持心情愉悦等。

三级预防 继续严格控制血糖、血压、血脂。对已出现严重糖尿病慢性并发症的患者，建议至相关专科进行治疗。

（兰考县中心医院全科医学科 赵丽）