一、妊娠期糖尿介绍及分类

病妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠），以及妊娠糖尿病。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根据其定义，该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的2类，同时它既包括糖尿病，又包括糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）和空腹血糖不良（impaired fasting glucose，IFG)。部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。为方便研究妊娠与糖尿病的关系，提高临床诊断和防治水平，  分类时应该按照如下原则进行：第1步，按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系，分为妊娠期糖尿病（妊娠期间诊断）和糖尿病合并妊娠（妊娠前即已诊断）。第2步，将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照1997年WHO公布的标准进行分类，如1型，2型和特殊类型糖尿病。第3步，将妊娠糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类，前者按照第2步的方式进行分类。妊娠期糖尿病患者，大多数分娩后血糖恢复正常，所以GDM患者产后6周都要重新检测血糖或进行葡萄糖耐量（OGTT）试验，以便分为糖尿病、IGT、IFG和正常血糖。

二、影响妊娠期糖尿病的主要因素

病因妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称，妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和并发症。目前研究表明，年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。

1.年龄因素 高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20～30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外，年龄越大，孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。

2.肥胖 肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。

3.种族 和成人的2型糖尿病与种族的关系类似，妊娠糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比，印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外，不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。

4.糖尿病家族史和不良产科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素，有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍，一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。总之，妊娠期糖尿病的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。

三、妊娠期糖尿病的诊断标准。

OGTT是确诊糖尿病的诊断方法。当口服葡萄糖后1h血糖≥7.8mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L时，即可诊断GDM。如果口服葡萄糖后2h血糖为7.8～11.1mmol/L，诊断妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance test，GIGT)。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是目前公认的诊断糖尿病的金标准，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患糖尿病，可以采用OGTT进行鉴别诊断。

四、口服葡萄糖耐量试验注意事项和方法。

1.患者接受试验前应避开脑梗死、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少2周。

2.停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少1周。

3.试验前3天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于150克。

4.试验前一天晚上9点以后不应再进食。

5.试验当日将75克葡萄糖粉（小儿按1.75克／千克体重计算，总量不超过75克）溶于250～350毫升温开水中，早晨7点空腹（服糖前0分钟）抽静脉血查血糖，同时留尿查尿糖后，在3～5分钟内饮完糖水，从饮第一口糖水开始计时，于30分钟、60分钟、120分钟和180分钟分别抽静脉血查血糖和留尿查尿糖（每次留尿前30分钟应排尿一次并弃去），有条件者可在各时点同时抽血查血浆胰岛素或C肽。

五、空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的意义。

空腹血糖正常值不大于110mg／dl（6.1mmol／L），且服糖后120分钟不大于140mg／dl（7.8mmol／L）。如果空腹血糖≥126mg／dl（7.0mmol／L），且服糖后120分钟血糖≥200mg／dl（11mmol／L）者可确诊为糖尿病。介于正常和糖尿病之间者为糖耐量低减（IGT），单纯空腹血糖介于正常和糖尿病之间者又称空腹高血糖状态（IFG）。

急性肝炎、严重肝硬化和胃大部切除后的患者服糖后60分钟和120分钟的血糖可急剧升高超过200mg／dl（11.1mmol／L），故此时的血糖值只作参考，不作为诊断糖尿病的依据。

六. 哪些情况需要做口服葡萄糖耐量试验。

口服葡萄糖耐量试验必须按要求正规操作，OGTT的结果才是可信的。试验中需要多次抽静脉血，对患者很不方便，所以临床上要准确地掌握适应证。一般来说，患者存在下列情况应做OGTT：

1.用于糖尿病的诊断空腹血糖大于110mg／dl且小于126mg／dl者；餐后2小时血糖大于140mg／dl，且又小于200mg／dl者；女性患者有过期妊娠、产出巨大胎儿或死产病史者；发生自发性低血糖者。

2.判断胰岛β细胞分泌功能一般以服糖0分钟到30分钟胰岛素分泌的上升量（μU／ml）与血糖上升量（mg／dl）的比值△IRI／△PG作为判断指标，该比值＜0.4者可判断为胰岛β细胞分泌功能低下。例如测得某患者0→30分钟血糖90→200（mg／dl），胰岛素10→50（μU／ml），则该患者的△IRI／△PG为：（50－10）／（200－90）＝40／110＝0.36，提示该患者胰岛β细胞功能低下。

3.其他如用于判断胰岛素抵抗等。下列情况不宜进行口服葡萄糖耐量试验1.已经确诊的糖尿病患者如果根据空腹血糖、餐后2小时血糖或随时血糖检查，已经确诊为糖尿病，就不要再为诊断而行OGTT。也有一些患者诊断糖尿病以后经过调整生活方式、控制饮食、运动锻炼和控制体重等，血糖控制较好，甚至已恢复正常血糖，反过来又怀疑自己是不是真的患有糖尿病，这时除继续保持上述非药物治疗措施外，定期规律地监测血糖即可，不必再行OGTT。

六、OGTT试验是发现GDM的主要方法。

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期首次发现或发病的糖尿病，在不同人群和种族中其发病率均呈现逐年增加的趋势。母体血糖水平超过正常范围对胎儿具有不良影响，对妊娠妇女进行OGTT试验是发现GDM的主要方法。

OGTT对GDM的诊断意义国内外学者已经明确，但是OGTF诊断GDM的标准一直未有明确规定，自2010年IADPSG诊断标准出台得到国外广大同行关注与认可，其GDM诊断下降，将有大量以往未被注意的血糖异常患者纳入GDM诊疗过程。同时越来越明确的是血糖高低是影响妊娠结局的主要因素。研究显示，1 h葡萄糖水平异常的孕妇与2 h和3 h血糖异常的孕妇相比，其不良妊娠结局如剖宫产、巨大几和妊娠高血压等发生率更高。lh血葡萄糖水平不仅被提倡作为妊娠风险的提示指标，也是未来患2型糖尿病的强有力证据。国外文献报道，l h血糖值每增加20 meCdl相应的胰岛素分泌和敏感性有所下降，故0GTT空腹、1 h和2 h血糖值对GDM的诊断和预后具有特定的意义。本研究发现，GDM孕妇OGTr后l h和2 h的血糖水平研究结论相一致，表明OGTT血糖监测方式在GDM诊断中的重要作用。检测空腹和OGTT测试后l h的生化指标ALP和AST的变化，结果显示GDM孕妇口服l h后，越J和AST也明显高于正常孕妇，这表明生化指标检测结果的变化也可以作为GDM产妇应用OGTr诊断时的辅助指标。

GDM孕妇OGTT测试诊断中具有重要的价值，根据诊断结果及早进行干预，改善妊娠结局。但是由于糖耐量异常人群其葡萄糖代谢和胰岛功能存在缺陷，糖负荷后由于机体自身调节机制不佳，无法保证对外源性葡萄糖代谢处理的稳定性，因而导致血糖变异较大，OGTT结果存在不稳定，即重复性差的缺陷，且OGTT还受到检测条件（如饮食、运动和抽血时间等因素）的影响，也将影响测试的重复性，提示OGTT检测中严格标准的操作极为必要。

（汝阳县中医院 郭宾）