糖尿病是因胰岛素分泌不足和/或利用障碍引起的一种以慢性高血糖为主要特点的代谢紊乱性疾病，常表现为多饮、多尿，多食和消瘦。然而，糖尿病并发症的危害远大于糖尿病本身。机体长期处于高血糖状态或者发生较大的血糖波动，会使微血管、大血管和神经系统等受损，危害到全身各个组织器官，最终引起致残、致死等严重后果。

一、急性严重代谢紊乱

1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

（1）临床表现：①早期三多一少症状加重；②疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；③后期患者严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；④晚期出现不同程度意识障碍，甚至昏迷。

（2）诊断：早期诊断对于治疗的成功至关重要。在临床实践中，对于出现原因不明的恶心呕吐、酸中毒、休克，甚至昏迷的患者，特别是伴有呼气中有酮味（烂苹果味）、低血压但尿量增多的情况，无论是否有糖尿病病史，都应考虑到糖尿病酮症酸中毒的可能性。通常，如果血糖水平高于11mmol/L，并伴有酮尿和酮血症，以及血液中的pH值低于7.3和/或碳酸氢根离子浓度低于15mmol/L，则可以诊断为DKA。

（3）防治原则：DKA强调预防为主，良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。对早期酮症患者，仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量。对酸中毒甚至昏迷患者，一旦确诊应立即抢救。即尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

2.高渗高血糖综合征（HHS）

（1）临床表现：起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，食欲减退。逐渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿少甚至尿闭。就诊时常伴有严重的脱水表现，可出现与神经系统受损相关的症状，易误诊为脑卒中。

（2）诊断：血糖达到或超过33.3mmol／L（一般为33.3～66.8mmol／L），有效血浆渗透压达到或超过320mOsm／L（一般为320～430mOsm／L）可诊断本病。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在。

（3）治疗措施：①补液：24小时内需要大量液体，补液量可达6000～10000ml。治疗开始时补充等渗盐水，如0.9％氯化钠溶液，有助于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流，恢复肾脏调节功能。②休克患者需要额外给予血浆或全血；如果患者没有休克或已成功纠正休克，在输入生理盐水后，如果血浆渗透压超过350mOsm／L，或者血钠浓度高于155mmol／L，输入适量的低渗盐水，如0.45％氯化钠溶液。③在血糖降至16.7mmol／L时，给予5％葡萄糖液，每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。④防治脑水肿：患者可能会由于脑细胞的脱水而出现脑水肿的情况，可导致患者一直处于昏迷状态，或在稍有好转后再次昏迷，必须及早发现和处理。

    二、感染性疾病

糖尿病患者代谢紊乱，导致机体各种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应能力减弱，因

而极易感染。同时，血糖过高和血糖控制不佳，有利于致病菌的繁殖。糖尿病并发的感染常导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染，形成恶性循环。

（1）泌尿系统感染：最常见，尤其见于女性患者，如肾盂肾炎和膀胱炎，反复发作可转变为慢性肾盂肾炎，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。

（2）皮肤感染：疖、痈等皮肤化脓性感染可导致败血症或脓毒血症；足癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见。

（3）呼吸系统感染：糖尿病合并肺结核的发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，且影像学表现多不典型，易致漏诊或误诊。

三、慢性并发症

1.微血管病变

（1）糖尿病肾病：属于慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，是终末期肾衰竭的主要原因，也是T1DM的主要死因。常见于病史超过10年的患者。糖尿病患者除可发生肾脏微血管病变外，也常合并高血压、血脂异常、动脉粥样硬化症及其他慢性肾脏疾病，这些因素共同引起及促进了糖尿病CKD的发生和发展。

（2）糖尿病视网膜病变：病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。①I期：微血管瘤、小出血点；②II期：出现硬性渗出；③Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；④IV期：新生血管形成、玻璃体积血；⑤V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；⑥VI期：牵拉性视网膜脱离、失明。其中I～II期为非增殖期视网膜病变（NPDR），IV～VI期为增殖期视网膜病变（PDR），当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。

2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病患者中的发生率均明显增高，致使糖尿患者群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

4.糖尿病足

糖尿病足病是指与糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的一种严重并发症，包括足部溃疡、感染以及可能导致深层组织损坏的病变，是糖尿病最严重的并发症之一。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。是造成糖尿病患者非因外伤而截肢的主要原因之一。

5.糖尿病慢性并发症的防治原则

糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者确诊后应每年进行慢性并发症筛查。

（1）所有患糖尿病的高血压患者应在家监测血压，血压应控制在130／80mmHg以下。药物治疗首选ACEI或ARB，常需要多种降压药物联合应用。

（2）在处理血脂异常之前，需要进行动脉粥样心血管疾病（ASCVD）总体风险的全面评估。调脂治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，LDL-C＜2.6mmol／L，极高危患者＜1.8mmol／L或较基线降低50％。首选他汀类药物并长期坚持使用；起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

（3）有ASCVD病史的糖尿病患者以小剂量阿司匹林（75～150mg／d）作为其二级预防措施；对不适用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg／d）替代；对于伴有ASCVD危险因素、年龄≥50岁的T1DM或T2DM患者，将小剂量阿司匹林可作为一级预防策略。

（4）严格的血糖控制可预防或延缓T1DM和T2DM蛋白尿的发生和进展。已有微量白蛋白尿而血压正常的早期肾脏病患者应用ACEI或ARB也可延缓肾病的进展；一旦进展至临床肾病期，治疗的重点是矫正高血压和减慢GFR下降速度。

（5）定期进行足部检查，进行足部自我护理的教育；防止高危足的外伤、感染，积极治疗血管和神经病变，规范化处理，以降低截肢率和医疗费用。

（安徽省长丰县双凤工业区医院普内科 张毅）