一、脑出血的介绍

脑出血是又称脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

按照出血部位分类，基底节区出血壳核出血最常见，约占脑出血的50%～60%，通常是豆纹动脉，尤其是外侧支破裂所致，可分为局限型和扩延型。丘脑出血约占脑出血的24%，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，下肢多重于上肢。尾状核头出血较少见，一般出血量不大，临床表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫；也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血表现相似。脑叶出血占脑出血的5%～10%，包括额叶出血、顶叶出血、颞叶出血和枕叶出血。脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。小脑出血

约占脑出血的10%，最常见的出血动脉为小脑上动脉分支，病变多累及小脑齿状核。脑室出血占脑出血的3%～5%，易误诊为蛛网膜下腔出血，需要CT扫描确定诊断。

按照病因分类，原发性脑出血指自身小血管破裂等引起的脑出血，如高血压、脑淀粉样血管病等。

继发性脑出血因动静脉畸形、肿瘤，以及妊娠、烟雾病等所引起的脑出血，该类脑出血多是由于血液成分异常或是血管存在病变等所引起。

二、脑出血的症状是什么？

脑出血多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。

三、那么发生脑出血如何治疗？

用药治疗：高血压脑出血的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。近年来的调查表明，早期手术清除血肿可以使病死显著降低。

内科治疗：患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差，不能手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

1.一般治疗：安静休息，一般卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；

2.控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。

3. 控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的主要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。

4.预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。

外科治疗：高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。

1.手术适应证：目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明时，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应证主要参考以下几点考虑：大脑出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml；患者出血后意识障碍情况，I级一般不需手术，V级病情处于晚期也无法手术，Ⅱ级～Ⅳ级需要手术治疗，Ⅱ级患者若一般情况可，也可首选内科保守治疗，根据病情变化再决定，Ⅳ级患者若出血时间短出血量大，进展快，脑疝形成时间长，则无法手术；另外，位置较为表浅的出血一般多可手术，而较为深在出血如脑干局部出血，若无意识障碍，可保守治疗。对于出血量较少但患者病情明显加重的需要警惕是否存在持续出血，术前应充分考虑。此外，患者的一般情况需要考虑，是否存在心肺功能下降，高龄患者手术后一般恢复较差，效果一般，选择手术需要慎重。

2.手术前的准备：脑出血手术应尽早进行，长时间的血肿压迫可导致脑细胞功能受损，并出现较为严重的并发症，手术的早期进行有利于提高脑出血的治愈率以及患者的生活质量。脑出血虽然是一种急诊，但术前准备仍然要充分，术前正确处理患者的症状对手术的成功与否也有着重要的影响。术前应保证患者的呼吸道通畅，防止误吸，术前应用脱水降颅压的药物，并有效控制血压防止在手术中出现再出血，术前常规需要进行头颅CT检查明确诊断，尽快排除手术禁忌证后进行手术治疗。

3.手术方式的选择：手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

（1）开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，严密止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但其缺点在于手术创伤较大，术后恢复慢。目前主导开颅清血肿手术方式已基本改进，在急诊手术时首先行一较小手术切口，在去除小骨窗后进行显微镜下血肿清除，根据术中情况再决定是否扩大骨窗的面积以及是否进行去骨瓣等。目前小骨窗治疗脑出血已得到神经外科医师的广泛认可，并在临床上熟练运用。由于改进后手术创伤小，术后患者恢复快，手术效果好，值得推广，其缺陷在于部分基层医院并不具备一定的医疗条件，全面推广还需要一定的时间。

（2）穿刺抽吸血肿：这种治疗方式适用于各部位脑出血，深部脑出血尤为适用，主要方法是应用CT引导或者立体定向引导，选择距离血肿最近的穿刺点，并离开功能区，进行颅骨钻孔，在定位和定向的基础上向血肿内穿刺，再辅助以负压吸引，可一次去除较大部分的血肿。这种手术方式创伤很小，但其局限于仅为细针穿刺，血肿并非为均一圆形状态，一次手术仅能解除一部分血肿的压迫，剩余的血肿依然存在，其分解产物依旧会对脑细胞产生毒害作用，而且这种手术方式对手术者技术要求较高，若一次性抽吸过多血肿，可能造成远隔部位的再出血，所以临床上目前还没有广泛推广。

（3）脑室穿刺引流血肿：顾名思义，主要是进行脑室内穿刺，适应证主要是针对脑室内积血，手术常规行脑室角穿刺，放置引流管，术后应用尿激酶等溶化血块药物，使得血肿能由引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内压，防止脑疝的形成。

外科治疗脑出血是较为明确的方法，术后需要有较为妥善的患者管理，术后应该要注意患者血压情况，控制性降压防止再次出血，术后应用脱水药物防止颅内压过高，防治并发症，监测患者的各重要脏器功能，加强术后护理，维持水电解质平衡。术后应早期行功能锻炼。

四、日常应怎样预防？

脑出血跟天气的变化也有着密切的关系. 天气变寒，人的皮肤血管床收缩，造成心脑循环血量的剧增，心脏负荷增加，脑循环阻力增大，容易引起血压增高，因此，冬季来是脑血管意外的高发期。

患有高血压，心脑血管等慢性疾病的老人，冬季要特别提高警惕，预防脑血管意外的发生。

1.生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。

2.控制高血压 要想理想地控制血压需注意许多方面。

（1）血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值，但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值，这是由于个体差异所致，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。

（2）血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足，降压不要过快。

（3）保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系，环境因素有饮食，社会环境，生活改变，精神冲突等，高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响，Brod观察到高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高，心理生理学研究提示，精神紧张，自主神经活动及条件作用均可引起高血压，因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。

（4）同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量，减轻体重，降低血脂，适度运动，生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

3.保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动，做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过，淡泊名利，知足常乐。

4.注意饮食要注意低脂，低盐，低糖，少吃动物的脑，内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配适量瘦肉，鱼，蛋品。

5.预防便秘大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血，要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用适宜的药物如麻仁丸，蜂蜜口服，开塞露，甘油外用；可有效防治便秘。

6.防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。

7.注意天气变化寒天是脑卒中好发季节，血管收缩，血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，如散步，做广播体操等，以促进血液循环。

8.经常动左手日常生活中，尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明，脑出血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑出血的发生，最好的办法是在早晚时分，用左手转动两个健身球，帮助右脑半球的发达。

9.密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛，头晕，晕厥，有的突感身体麻木，乏力或一时性失视，语言交流困难等，应及时就医检查治疗。

（武陟济民医院 卢霞）