见到热象用清热的方法是临床中常用的方法，因为临床中真热的情况多见，而真寒假热的情况少见。故见到热像，用清热的方法较为多见，而用寒凉的药物则较为少见。

近日学生甲跟我一起查房，有一些病人以咳嗽为主，有黄痰，见到这种情况，学生甲一般都用黄芩瓜蒌葶苈，杏仁枳实，竹茹等一类清热化痰的药物，我有不同意见，个人认为，我对于这种情况我觉得需要辩证的来看。

黄痰确实为热，其热有热邪之充斥，有正邪交争，阳气亢盛之热，又名阳气来复之热；又有热邪壅滞于局部之热。而且，从治疗而言，治热有清热解毒、清热泻火、清退虚热、滋阴清热等多种方法，单纯用苦寒清热之法，未免有些思维局限了。

邪热之气之热，那温病学有大量的论述，有外感邪气，有温热伏邪，既有外来者，有内生者。总体来讲，温热邪气，必有外感病史，起病急，发病迅速，症状明显，以劫烁津液为主，往往出咳嗽高热汗出口渴等一系列的症状，脉必洪大而有力，此热邪充斥于内外；又有伏邪邪气属于温热类型，感寒而发，迅速化热，表现出局部热邪炽盛，如见咳嗽、咳痰、痰黄、咽痛等症，舌见红赤朱点，苔见薄白，脉滑数者，则属于热毒炽盛；以上两种，当急以清热之法。

又有平素阳虚或气血两虚之人，外感邪气，久而不去，阳气来复，表现出热象，痰黄，或灰，或黄白相间，另见困倦、乏力、嗜睡，舌淡胖而暗，边有齿痕，另脉重按无力者，均属此类，此种情况，见热而不能以清热，甚至当以温法，如姜、桂、麻、附等类。

由此可知，并不一定是要见热清热，因为这涉及到热邪的真假的问题，真热当清而假热当温。至于真热和假热如何鉴别，笔者以为需要从症状，查体来鉴别，单纯的热那表现非常典型，我们也能看到患者精神亢奋的表现，当然患者有明显的口干、口渴、恶热、烦躁、失眠，便秘等一系列不适症状，观察患者，往往有面目红肿，面红耳赤等体征，另需要再参舌脉，如洪大而有力，或是紧数而有力，舌红体不胖不瘦，甚至舌红有朱点，舌苔薄白或薄黄，甚至黄厚而乏津，对于此类患者，他们经常服用金银花、连翘、甚至大黄芒硝这样攻逐邪气的药物并没有明显的不适，反觉舒适，那这种病人属于热证无疑，这种情况当以清热，宜早不宜晚。

如见有虚症者，乏力气短，面色不华，纳食不香，多有“心有余而力不足”的情况，舌淡胖而有齿痕，脉重按无力，此属虚证，然而虚症见黄痰者不在少数，尤其以老年患者为多，尤其舌见淡紫者，若投寒凉，病必不愈，非温药不能愈病，同热证用凉药的使用原则是相背离的，究其原因，在于医者没有考虑到人体正气的自我调节作用。

忽然想起：大千世界，无奇不有，各种怪病，无奇不有，只知阴阳二象，远不能满足临床需求，因为临床中，大部分情况都是阴阳的中间地带，以此同理，见热清热，见寒温阳，并不可取。

（驻马店市中医院呼吸与危重症医学科、驻马店市第二人民医院中西医结合科 叶明  李瑞艳）