为什么关注老年人高血压？

高血压是老年人（年龄>60-65岁）的常见问题，患病率高达70%，甚至可超过80%。同时，老年患者中高血压控制率较低。这种情况进而导致老年人更容易发生严重的并发症，比如心力衰竭、心肌梗死、脑卒中和肾衰竭等，甚至这些并发症是首次就医的原因。另外一个重要相关问题是血压正常的老年人随时间推移发生高血压的风险如何呢？来自Framingham心脏研究的1份报告探讨了此问题，65岁以上个体中，血压理想者、正常者和正常偏高者的高血压发病率递增，分别为16%、26%和50%。在临床诊疗过程中，由于患者基础疾病复杂、个体差异大、依从性差、生活方式难以干预等情况，临床医生对单个老年高血压患者的目标值调整设定及用药方案的敲定并不清晰。因此，我们有必要更加关注老年人群的高血压管理。

什么是高血压？

目前如何定义什么是高血压？简单来说，血压指的是心脏收缩将血液泵入动脉时的压力。我们通常用两个数字来表示血压，分别是收缩压和舒张压。收缩压反映心脏收缩时动脉中的最高压力，而舒张压则反映心脏舒张时动脉中的最低压力。正常血压的标准是收缩压低于120mmHg，舒张压低于80mmHg。如果收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg，则可定义为高血压。

老年高血压患者有什么特点？

与年轻患者相比，老年高血压患者有以下特点：老年人的高血压更多表现为收缩压升高，而舒张压正常或偏低，我们称之为“单纯收缩期高血压”。这种特点与动脉僵硬、弹性下降有关，也可能合并其他心输出量增加疾病导致，如贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘或骨Paget病。单纯收缩期高血压占老年高血压病例的60%-80%。

这种特点对预后和治疗有什么影响？

研究显示单纯收缩期高血压发生心肌梗死、左心室肥大、肾功能不全、脑卒中和心血管死亡的风险增至2-4倍。但是，老年人发生冠状动脉性心脏病（简称冠心病）的风险与收缩压和脉压成正比，与舒张压成反比（即舒张压越低，风险越高）。这样我们需要在降低收缩压同时不能使舒张压过于下降，这给临床治疗造成一定的矛盾，同时老年人存在直立性低血压和虚弱的问题，也是启动降压治疗时持续关注的问题。

合理的降压目标是什么范围？

针对老年高血压患者，需要设置一个合理的降压目标。设置目标的目的是通过治疗措施把血压控制在一个适宜的范围，以减少心血管事件发生，提高生存质量。具体目标还需考虑个体情况而定。但通常来说，我们对大多数老年高血压患者的推荐是：如果采用标准手动血压测量，目标收缩压为125-135mmHg；如果采用无人值守的自动示波法测量，目标收缩压为120-125mmHg。关于患者可耐受的最低舒张压，没有明确数据可提供相关指导意见。如果舒张压降至维持重要器官（特别是心脏）灌注所需的水平以下，就可能发生心血管事件。我们建议，采用常规的诊室血压检测时，治疗后舒张压总体上至少达到60mmHg。

如何达到降压目标？

达到降压目标的方法有调整生活方式和药物治疗两种。生活方式改变（如饮食限盐、肥胖患者减重等）可以降低老年高血压患者的血压，特别是钠过多的升压效应和限钠的降压效果随年龄而逐渐增加。虽然老年人由于味觉敏感性下降且更依赖于高钠的加工、预包装食品给限盐带来困难，然而带来的获益值得进一步强调和坚持。 

如果改变生活方式效果不足，老年高血压患者应该开始药物治疗。老年人使用降压药物有以下几点原则：老年患者的起始剂量宜较小（约为年轻患者剂量的一半），以尽量降低副作用风险。若患者没有高血压急症或亚急症，应以2-4个月（而非数小时至数日）逐渐降低血压至目标水平，以减少缺血特别是脑缺血风险及直立性低血压发生。一般来说，有3类药物可考虑作为老年高血压患者的一线治疗：低至中等剂量噻嗪类利尿药、长效钙通道阻滞剂（最常采用二氢吡啶类）以及ACEI或ARB，若没有使用β受体阻滞剂的具体指征（如心力衰竭、心肌梗死），不应考虑将其用于高血压的初始治疗。对于老年患者，通常优先采用长效二氢吡啶类或噻嗪类利尿剂，因为疗效更高。有可能需要使用第2种药物的老年患者，联合治疗则可在这3类药物中任选两种。

另外，应在启动降压治疗之前测量老年患者的仰卧位和站立位血压以确定有无直立性低血压，特别是虚弱的老年人。餐后无力、疲乏或头晕可能提示餐后低血压，可通过及时测量血压确定。从临床疗效来看，决定单药降压治疗结局的主要因素是达到的血压值，而非具体药物。

在使用降压药物的同时，老年患者还需要注意以下几点，以更好地管理自己的高血压。保持规律的作息时间，保证良好的睡眠；保持室温适宜，避免过热过冷；保持良好情绪，避免过度焦虑抑郁；保持正确站立坐卧姿势，避免长时间固定姿势；使用新药或更换降压药物时，要留心观察身体反应，及时报告医生；使用利尿剂类药物要注意补充电解质；使用多种药物时注意相互作用，必要时咨询医生；使用可能影响肾脏功能的药物要定期检查肾功能等。最后，老年患者应视医生为健康管理的合作伙伴，与之建立互信互鉴的关系，与医生保持良好沟通，定期进行检查和反馈，医生可以根据病情进展提出调整用药或生活方式的建议，而患者则可以及时报告用药反应、症状变化等情况，双方通过积极的沟通配合，最终达到血压控制达标、减少临床事件的最终目的。

（郑州大学第一附属医院心血管内科 陈熙）