血糖升高是围手术期的常见问题，不能有效控制患者术后血糖水平，会减慢伤口愈合速度、增加术后感染概率，增高心脑血管意外的发生率，延长住院时间。因此，良好的术后血糖管理非常重要，合理的血糖监测和调控是术后康复管理的重要组成部分，应当得到重视。

一、术后高血糖的原因

1.术后应激：麻醉、手术创伤和术后疼痛等均可导致“全身应激反应”。应激状态刺激下丘脑－垂体－肾上腺轴，使机体的胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺等分解激素水平明显升高，致使内环境平衡失调即分解代谢显著增加，表现为血糖升高和负氮平衡。

2.胰岛素抵抗：是指组织细胞对胰岛素的敏感性和反应性降低的一种状态。它是机体的一种保护性反应，可保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源。手术刺激强度越大，术后胰岛素抵抗越明显。研究显示涉及胸部、腹部的开放手术比腹腔镜手术引起更深刻、更长的胰岛素抵抗作用。胰岛素抵抗影响术后护理和康复，如果能把胰岛素抵抗降到最低，就能促进患者术后康复。

3.全胃肠外营养支持：全胃肠外营养（TPN）是指完全经静脉途径输入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的治疗方法。而TPN营养液的基础是高渗葡萄糖、脂肪乳剂与氨基酸，前者供给热能，后者供给蛋白质。术后患者禁食而需输注高糖的TPN制剂，也是引起术后高血糖的一个原因。

4.奥曲肽抑制胰岛素分泌：奥曲肽是生长抑素类似物（SA），主要通过抑制生长激素的释放发挥作用，但也抑制胰岛素（和较小程度的胰高血糖素）的分泌。血糖异常是SA明确的副作用之一，且高血糖的发生率高于低血糖。

二、术后高血糖的处理

1.胰岛素治疗配合严格的血糖监测和营养支持，可有效减少患者并发症，促进康复。胰岛素可以促进糖、脂肪及蛋白质三大物质合成代谢，还可以通过结合胰岛素受体，激活细胞膜上的Na+-K+泵，使细胞外的K+被转运入细胞内，血清K+浓度下降，维持细胞内外离子平衡，保持全身组织细胞的细胞膜稳定。胰岛素输注选用静脉泵入的方式最为理想，合适的胰岛素比例、恰当地泵入速度，单管输注，可以避免引起血糖水平波动。24 h不停向患者体内输入微量胰岛素，可以持续、长效、平稳地控制血糖，这个方式尤其适用于术后须禁食而胃肠外营养的患者，依据患者血糖及胃肠外营养的量设定胰岛素的基础量，24 h与TPN同步持续泵入，使患者全天血糖控制理想。

2.长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。

3.对于新发现糖尿病和调整治疗方案的患者，应出院前宣教并安排门诊复查。

4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可回家。皮下注射速效胰岛素5.小时内、常规胰岛素3～4小时内有发生低血糖的风险。离院途中应携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。

5.饮食管理。一般第2天予以糖尿病低脂半流饮食，鼓励患者少量多餐。3～4d 后给予糖尿病普食护士要与营养师、患者及家属一起制订个体化的 饮食计划。

围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。总的来说，血糖长期升高者围术期不宜下降过快， 与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险高。血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处，需围绕术前基础水平，建立个体化目标。

（阜外华中心血管病医院成人心外四病区 赵小红）