ST抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。

一．再灌注心肌治疗

包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及溶栓治疗。研究表明直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，若首次医疗接触后120分钟内可转入至有PCI条件的医院，首选直接PCI，如不能在首次医疗接触后120分钟内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30 min内进行溶栓治疗，溶栓药物优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶。研究表明，对于症状发作6 h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3 ～ 24 h内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性。

二．再灌注心肌治疗前的治疗

①常规处置（即刻进行）：包括卧床休息、心电监护、吸氧、及时建立静脉通路，对于STEMI患者胸痛持续存在时，应给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如吗啡、哌替啶等药物。

②抗栓治疗：STEMI的主因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，因此抗栓治疗十分必要。包括抗血小板治疗和抗凝治疗。应该尽早给予包括阿司匹林及P2Y12受体抑制剂在内的口服抗血小板药物，负荷剂量后给予维持剂量。一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素等。

③抗缺血治疗：硝酸酯类可通过扩张冠脉及侧支循环，增加冠状动脉血流量以及静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷。可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，可用于对硝酸酯类不能耐受的STEMI患者。β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常的发生，对降低急性期病死率的疗效肯定，如无禁忌应于发病24小时内常规口服。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。

④其他药物：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。若无禁忌应于发病24小时内尽早使用并长期口服。他汀类药物可调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。所有无禁忌的STEMI患者入院后24 h内均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，并应将低密度脂蛋白水平控制在1.8mmol/L以下。醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗基础上使用。对STEMI有心功能不全、糖尿病且无明显肾功能不全及高钾患者应给予醛固酮受体拮抗剂治疗。

心肌梗死极其凶险，一旦出现持续性胸闷、胸疼，大汗等心前区不适症状，首先要坐下来，拨打120电话，告知目前病情，既往史，家庭住址。然后含服速效救心丸或者硝酸甘油，静静等待急救车的到来。切不可随意走动，收拾东西等，以减少心肌的耗氧量，降低猝死风险。

（开封一五五医院心血管内科 刘继军）