静脉滴注是临床上常用的给药途径，药物外渗是静滴后常见不良反应，各种原因所致某些药物外渗，轻者可导致局部组织疼痛、红、肿，重者可引起局部组织溃疡、坏死，甚至导致神经肌肉关节的损害，造成功能障碍。为减少药物外渗给患者造成的痛苦，尤其是化疗药物外渗后对患者造成身心伤害较大，责任护士了解静脉滴注药物的特性和对抗机制以及预防措施，对减少静脉输注药物外渗的发生率和尽量减少组织的损伤具有重要意义。总结既往工作中出现的化疗药物外渗案例，对于引发护士深思预防药物外渗的重要性及指导护理工作有重要意义，现将临床护理工作中发生的化疗药物外渗案例总结汇报如下：

一、病例介绍

患者郭某，女，24岁，以“面部红斑4月，四肢瘀点伴双足水疱破溃化脓2月”为主诉，以“系统性红斑狼疮”为诊断步行收住院，患者神志清，精神可，查体：患者面颊部、鼻梁可见红斑，无突出皮肤，压之不褪色，四肢及头部可见多发红色皮疹，针尖样，平坦，压之不褪色，无瘙痒、脱屑，双手可见多片红斑，部分破溃，双足足趾及足跟部可见大片溃疡、化脓，部分结痂，伴臭味。既往体健，无食物、药物过敏史。入科后给予二级护理，易消化软食，给予抗感染、糖皮质激素、活血化瘀、抑酸、免疫抑制剂、改善微循环等药物应用，加强皮肤护理，双足坏死渗出皮损给予皮损面湿敷，保持清洁。

红细胞计数：2.65×10^12/L；血红蛋白83g/L；淋巴细胞10.8×10^9/L；尿白细胞3+；尿红细胞89/μL；24h尿量2.8L；24h尿蛋白0.22g；抗核抗体1:1000；抗双链DNA抗体，阳性（+）；抗核糖体抗体阳性（++）；抗Ro52抗体（++）；抗SSA抗体（++）；抗Sm抗体（++）；抗nRNP/Sm抗体强阳性；血钙1.93mmol/L；血沉30mm/h；

心电图：窦性心动过速。

US示：胆囊壁稍厚毛糙；

CT示：右肺上叶类小叶结节，考虑炎性，建议动态观察；双下肺轻微慢性炎症；双侧胸廓入口、纵隔内稍大淋巴结。

遵医嘱给予环磷酰胺静脉滴注，责任护士为其建立右手背静脉留置针，生理盐水冲管，生理盐水输入10分钟后观察滴入顺利，更换液体环磷酰胺，调节滴速60滴/分，宣教滴注环磷酰胺时注意事项，15分钟后巡视，观察液体滴入顺畅，患者未诉不适，讲解注意事项，避免穿刺肢体活动导致药物外渗，患者表示理解与配合。15分钟后再次巡视无异常，并给予注意事项宣教，患者表示理解与配合。责任护士于30分钟后第三次巡视时发现液体外渗，患者右手背轻微肿胀，面积约1.5cm*1.5cm，立即停止输液，询问患者无明显疼痛不适，接5ml注射器回抽，回抽出血性液体约1ml，立即告知护士长及主管医生，请肿瘤科会诊，协助处理，利多卡因5ml+地塞米松5mg+盐水100ml配置封闭液，抽取封闭液局部封闭，给予水胶体敷料外敷，安抚患者，讲解相关注意事项，严格交接班，严密观察局部皮肤变化。

二、发生原因

（1）患者为结缔组织病，长期使用糖皮质激素，血管条件差；

（2）患者住院时间长，反复静脉穿刺；

（3）患者静脉滴注化疗药过程中活动穿刺肢体；

（4）患者依从性差，责任护士已向患者及家属反复宣教输注时注意事项，患者不能依从；

（5）输注刺激性强的化疗药物，未选择中心静脉途径；

（6）规范输注化疗药物相关培训不足。

三、处理措施

（1）立即停止滴注，接注射器回抽；

（2）报告护士长及主管医生；

（3）请肿瘤科会诊协助处理；

（4）配置利多卡因+地塞米松+盐水封闭液局部封闭；

（5）给予水胶体伤口敷料外敷；

（6）给予患者及家属心理疏导；

（7）严密观察，严格交接班。

四、处理效果

    患者局部轻微肿胀于局部封闭处理约两小时后恢复，无局部发热及坏死等情况发生，于1日后患者出院，出院后1天，2天，3天，一周分别给予电话回访，患者局部皮肤恢复良好。

五、思考与启发

    化疗药物外渗后果严重，紧急处理尤为重要，积极预防更为有效，经此案例个人思考总结如下：

1.扎实理论知识

为患者进行静脉输液操作前，必须知晓所用药物的药理相关知识，尤其对血管刺激性强的药物，化疗药物，高渗性溶液发生外渗时会引起局部组织坏死，更应提升重视度。

为患者进行静脉输液操作前，必须知晓所用药物的常用给药剂量、浓度、用法及给药途径，分析判断给药方法的正确性。

为患者进行静脉输液操作前，必须知晓所用药物发生药物外渗时处理方法，尤其是化疗药物，高渗性溶液外渗时应急预案。

本例患者使用环磷酰胺作为免疫抑制剂，用于治疗自身免疫性疾病－－红斑狼疮，是非起泡型化疗药物，可引起注射局部或静脉疼痛（可伴或不伴炎症），很少产生急性反应或组织坏死。

2.知晓常见原因

为患者进行静脉输液操作前，知晓导致药物外渗因素，便可做好预防措施，最大限度减少药液外渗的发生。必须强调，静脉输液药物外渗应以预防为主。查阅相关资料，归纳总结常见导致药物外渗因素如下：

（1）患者因素

肿瘤患者经常采集血标本/长期输液/反复大剂量化疗，对血管内膜有不同程度的损伤，使血管壁变薄/血管脆性增加/弹性下降，血管硬化。

患者不合作或在输液期间没有按正确的方法移动输液的肢体，导致针尖穿破血管/针头滑落，引起外渗。

肿瘤压迫/血管栓塞/腋窝淋巴结清扫术/淋巴水肿/上腔静脉压迫症等引起上游血管阻力增加。

患者血小板减少。

老年患者由于生理性退化/皮肤松弛/静脉脆弱，也增加了外渗的可能。

（2）药物因素

与药物本身的刺激性/渗透压/酸碱度/浓度及药物对细胞代谢的营养有关。

当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，致使药液外渗。

（3）技术因素

静脉穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针头斜面未能完全进入血管腔，药液经破口和针尖斜面漏到皮下组织。

在同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧/时间过长，都可能造成对血管的损伤。

选用局部血管有病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。

用力推注化疗药物，拔针后按压时间太短，药液沿针眼外渗。

本例患者长期使用糖皮质激素，血管条件差，加之反复静脉穿刺，血管破坏明显，且依从性很差，责任护士多次反复宣教输注时注意事项，患者却“不以为然”，多次活动穿刺肢体，责任护士加强巡视，缩短巡视间隔时间，每次巡视就液体外渗严重性再次告知，患者配合度仍较差。诸如此类患者较少，但此类患者药液外渗率发生较高，患者自觉患病时间长，“经验丰富”，于是无视医护人员的专业知识讲解及安全告知，一意孤行，护理工作进行困难，挑战较大，只有实施个性化的护理服务，加强心理护理才更为有效；且通过与患者的沟通，宣教内容患者知晓，但不能联想到药液外渗致肌肉坏死的形象表现，所以宣教并没有达到应有的理想效果，依据患者的文化水平，具体形象的把药液外渗的后果直观描述出来，如像手背严重烧伤坏死；或者以既往触目惊心的化疗药物外渗图片形式展现在患者面前，使患者在听到护士宣教内容时可以把与之对应的后果在脑海中以画面的形式展现出来，这样可以加深患者对药物外渗后果的理解，提高依从性。对于此类患者，提高依从性对降低药液外渗有重要意义。

3.掌握处理方法

化疗药物外渗一旦发生，立即停止化疗药物的推注或滴注，并在拔针前尽量抽出外渗的药物；通过原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物，对外渗部位剧烈疼痛者采用对症治疗。评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。患者也应该采取积极措施，查阅相关资料，归纳总结可采取的措施包括：

（1）尽量避免对外渗局部施加压力，以防止外渗药物进一步扩散。

（2）发生药物外渗后，患者应卧床休息，减少活动。

（3）将患肢抬高24到48小时，促进血液回流，减少局部组织肿胀。

（4）局部热敷能促进血管扩张，加速化疗药物的吸收。可于渗漏部位热敷24小时，热敷温度以50到60度为宜，每间隔15分钟热敷15分钟。热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等。此类药物外渗时局部冷敷会加重毒性作用。

（5）冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤。可用冰袋间断冷敷外渗处皮肤24到48小时，冷敷温度以4到6度为宜，每间隔15分钟冷敷15分钟。冷敷适用于蒽环类药物，如紫杉醇/氮芥/多柔比星（阿霉素）等所致的皮损，蒽环类药物外渗后禁用热敷处理。根据患者的具体情况，外渗24小时内局部给予冷敷，以减轻疼痛和预防组织坏死，可促使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。并抬高患肢，减轻因药液外渗而引起的肢体肿胀。也可局部用2%的普鲁卡因加地塞米松或者生理盐水在穿刺部位和肿胀范围做环形及点状封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以止痛，封闭液的量可以根据需要配制。药物外渗后，避免患处的局部受压，外渗局部肿胀严重时，可用33%～50%硫酸镁湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围2～3cm，湿敷时间保持24小时以上。也可配合使用新型辅料。如果药物外渗后局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创换药等处理。外渗部位痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。

（6）应及时进行合理的曲肘/握拳/外展/内旋活动，避免出现关节僵直/肌肉萎缩等严重后果。有些患者因外渗药物引起剧烈疼痛不敢活动患肢，时间一长，可引起关节僵直/肌肉萎缩等症状。

（7）药物治疗，使用化疗药物拮抗剂治疗有效。

本例患者发现药液外渗时，立即回抽，并配置利多卡因+地塞米松+盐水封闭液局部封闭，给予水胶体敷料外敷。环磷酰胺属于非起泡型化疗药物，很少产生急性反应或组织坏死，为预防局部坏死严重并发症，按化疗药物外渗应急预案给予局部封闭，操作给患者带来疼痛不适，但避免导致严重后果，也较少对患者心理带来的压力。所以及时发现药液外渗，第一时间紧急反映，给予正确的处置措施对于减少化疗药物外渗非常必要。

4.落实预防措施。

（1）护理人员的教育培训  对从事静脉抗肿瘤药物治疗的所有护理人员进行积极的静脉治疗知识培训是减少化疗药物外渗的前提和基础。护士必须对所用的化疗药物的毒性分类、合理的给药途径和方式、外渗后可能出现的后果及应急方案等都有充分的掌握。 各科室应结合现行的各种化疗药物外渗处理指南，结合本单位实际，制定化疗药物外渗应急处理预案，并定期开展化疗知识讲座。 输液过程中应加强巡视，提高对早期化疗 药物外渗的发现和处理。

（2）患者教育  化疗药物外渗通常首先因为患者的不适感而被发现，因此对患者的教育在早期发现化疗药物外渗中起着至关重要的作用。 护士应主动询问患者既往的包括糖尿病、四肢 血管病变等病史，有助于静脉输液部位的选择。 向患者告知静脉输液途径可经外周静脉和中心静脉途径，选择合理的静脉给药途径。 同时应向患者详细告知所输入化疗药物的分类、可能 出现的药物外渗风险及后果等。 对输液过程中出现的不适鼓励患者及时向医护人员报告，医护人员应该对患者的不适症状有充分的重视。

（3）静脉输液血管的选择  选择合适的输液血管在防止化疗药物外渗中起着重要的作用。 静脉滴注化疗药物可选择经外周静脉途径或经中心静脉途径。 相对而言，中心静脉给药途径的安全性要好于周围静脉途径。 静脉管道较细、静脉壁较细时常不能满足化疗药物给药流量和速度的要求，明显增加药物外渗的风险。 一般也尽量避免选择手背静脉、桡静脉、尺静脉、肘前静脉等途径给药 。 对于外周静脉情况欠佳的患者应尽量选择中心静脉给药途径。

附：外周静脉的评估通常包括以下几个方面：（1） 通过视诊和触诊感觉静脉的韧性和弹性；（2）患者的年龄；（3）是否合并糖尿病；（4）是否在口服糖皮质激素类药物；（5）既往是否有静脉外伤病史或者四肢外伤史；（6）皮肤有无瘀斑；（7）有无腋窝淋巴结清扫病史；（8）是否有四肢水肿；（9）患者的意识评估及依从性评估也是静脉化疗给药评估的一个重要方面。根据评估的结果决定是否采用周围静脉途径给药及选择合适的穿刺针。

本例患者并非长期输注化疗药物，单次给药，但患者外周静脉情况欠佳，可通过与患者交谈，争得患者同意使用中心静脉途径，可有效减少药物外渗发生。如果患者拒绝，要求护士准确评估，正确选择外周静脉，减少药液外渗。当然，对于静脉血管的选择还要依据所用化疗药物，遵从操作规范而定。本例药物为环磷酰胺，根据操作规范，建议使用中心静脉，也可使用外周静脉途径；若操作要求选择中心静脉，不可使用外周静脉，应遵从操作规范，且强力执行。

（郑州大学第一附属医院皮肤科 于晨虹）