冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病是导致心脏性猝死最主要和最常见的原因，约占心脏性猝死发生率的 50%，年龄在 50 岁以上的患者中，冠心病占心脏性猝死发生率可高达 80%。其分为心绞痛型、心肌梗死型、无症状性心肌缺血型、心力衰竭和心律失常型、猝死型五种类型。

猝死的绝大部分原因是急性心肌梗死，指冠状动脉突然完全堵死，血液一点都流不过去，导致心肌急性缺血、缺氧、坏死。那么什么样的病变会引起冠状动脉突然完全堵死呢？大多数人首先想到的就是，存在动脉粥样硬化性病变的冠状动脉，随着斑块不断增大，从而导致管腔的完全堵塞，但这属于血管的慢性闭塞，在此过程中，血管可形成侧支循环来供血，患者本身也会产生耐受，除非有剧烈运动，耗氧量急剧增大的情况，否则猝死的概率并不大。那么，还有另外一种情况会导致血管的完全堵塞，就是血栓脱落。即冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致的急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死及心脏性猝死。冠脉临床事件发生的严重程度与斑块破裂、血栓形成的程度、部位、血管闭塞所需时间及侧支循环的血流有关。

急性冠脉综合征根据心电图表现又分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。两者在病理生理上的差异主要在于：非ST段抬高型病理生理基础是以血小板为主的白色血栓，血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则是以红细胞为主的红色血栓并完全阻塞动脉血管。两者在临床表现和治疗策略上有所区别。

那我们有什么办法可以降低猝死风险吗？答案是肯定的，首先，我们应控制引起该病的危险因素，如严格控制血压、血糖、血脂及体重，一般认为不稳定斑块是猝死型冠心病的独立危险因素，而严格控制高胆固醇症能将不稳定斑块转变成稳定斑块，防止斑块破裂的发生。目前使用的他汀类降脂药以及注射用降脂针PCSK9抑制剂就有这样的功效。再有，化解猝死的后防线是抗血小板药物。抗血小板药物的作用就在于阻止斑块破裂后的血栓形成，即便发生了斑块破裂，也不至于因为血栓形成将血管完全堵死而发生猝死。

出现哪些情况需要及时就医呢？如突然出现心前区压榨性疼痛，疼痛向左上肢及背部放射，伴有全身乏力、呼吸困难、心脏跳动不规整、血压偏低等情况，应立即坐下或躺下休息，可含服硝酸甘油、嚼服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，让身边人帮忙即刻送去医院，或拨打120，在等待救援过程中应避免任何活动。

（中山大学第七附属医院心内科 宋恒良）