开放性创伤是指伴皮肤、黏膜破裂及外出血的损伤，常见的有擦伤、撕裂伤、刺伤、切砍伤等。不同类型的开放性伤口其处理方法会有一些差异，比如普通的擦伤，在面积比较小以及伤口比较浅的情况下，可以先使用生理盐水冲洗伤口，再使用酒精或碘伏对伤口周边的皮肤进行消毒，最后用消毒油纱布包扎伤口以防感染。而对于不危及生命的外伤伤口、开放性骨折、不愈合的创面、手术切口以及处理新鲜创伤的伤口，如刀刺伤、烧伤、化学性损伤等要行清创缝合术进行治疗。但对于合并失血性休克、创面大而深的患者、内脏损伤的患者以及有严重水电解质紊乱、全身情况不稳定和已经发生严重感染的患者，都不适合进行清创术。此类患者应先进行抢救，不宜立即行清创术。

清创缝合术是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法，其目标为迅速地伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟，因此尽可能减少感染是清创的重中之重。

行清创术术前要仔细检查患者神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。一般检查皮肤、皮下组织血运是否良好、颜色是否正常、真皮层下是否健康、皮下组织是否牢固贴合。筋膜、肌肉的颜色、韧性、出血、收缩性是否正常。肌腱的主动、被动活动是否正常。骨膜内有无瘀斑；骨膜与周围组织是否完全分离。神经有无损伤，感觉是否正常，功能是否丧失。伤口是否血流不止。若伤口较深需要探查伤口的，可给予麻醉。应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。

处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15 cm范围的皮肤做清洗消毒。可先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。然后用碘酒+酒精或者碘附消毒2遍。伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉。配合度较差患者可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部<5 cm的裂伤，但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌。

急诊伤口清创越早越好，6 h内最好，冲洗后用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。对于有增加感染风险的局部和全身因素者（如污染和感染伤口、伤口长度>5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。伤口敷料覆盖是防止感染的关键，同时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口感染程度及患者经济状况等。

单纯急诊开放性伤口感染率很低，研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗生素。局部外用抗生素则可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险。另外，外伤患者破伤风的预防也尤为重要。

综上所述，急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素，重视缝合术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症。而对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。

（漯河市第一人民医院急诊手术室 李鸿雁）