人工血管内瘘的护理
2023-10-19 来源：医药卫生网 - 医药卫生报 浏览：次 【查看证书】
血管通路的分类
血管通路分为临时性和永久性。临时性血管通路主要为中心静脉导管，用于紧急透析以及动静脉内瘘未形成时。永久性血管通路主要包括自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘，用于血液透析病人的长期维持性透析。
1.中心静脉导管（CVC）：导管有两个腔，静脉腔开口于导管前端，用于将血液回输到患者体内，另一个动脉腔则由多个侧孔构成，用于将血液引入透析器。优点在于手术放置相对简便，可以在床边完成，一旦导管放置完毕，便可以立即使用，并且提供的血流量充分。
2.自体动静脉内瘘（AVF）：是血液透析患者最常采用的永久性血管通路。内瘘成形手术是通过外科手术将靠近皮肤表面的动脉和静脉直接连接在一起，从而增加静脉血流量并使静脉壁适应动脉血流，形成皮下动静脉内瘘。内瘘的优点是感染发生率低，可以长时间使用。缺点是手术后不能立即使用，需要等待内瘘成熟的时间较长，并且每次透析时都需穿刺血管。
3.移植物血管内瘘（AVG）：适于病人血管条件差的病人或已多次动静脉造瘘失败时使用。移植材料包括自体大隐静脉、同种异体血管、异种血管和人造血管，目前多采用膨体聚四氟乙烯人造血管。
人工血管内瘘的优缺点
1.优点：①具有良好的生物相容性，通常不会引起血液、免疫系统等不良反应。②对人体无毒性、无致敏性、无致癌性，并且在早期即可实现通畅，具有较大的血流量。③有多种口径和长度可供选择，一般选择口径为6mm的血管。④可反复穿刺，在每周3次透析穿刺时具有良好的止血性能，并且不容易塌陷。
2.缺点：①相对于自体血管内瘘，人工血管内瘘需要进行两次吻合手术，而且动脉血管较粗，对吻合技术要求较高。②建立人工血管内瘘还需要额外进行皮下隧道的建立，总体手术时间比建立自体血管内瘘手术长。③远期通畅率相对较低，如果没有干预措施，人工血管常会发生堵塞和狭窄，导致超过12个月后的自然初级通畅率较低。但得益于目前血管介入治疗和腔内成形术的普及，已经显著提高了12个月后的次级通畅率。
人工血管内瘘的护理
1.内瘘成形术后护理：①术后抬高手术侧上肢至30°以上，有助于促进静脉回流，减轻肢体肿胀。②保持伤口干燥和清洁，不随意去除包扎敷料，以防止伤口感染。伤口敷料不宜过多太厚，压力不宜过大，可以扪及瘘管震颤或听到血管杂音为宜。手术侧手臂严禁用于输液或抽血。③穿宽松的衣物，如果在冬天，可以将内衣、毛衣袖子用拉链缝合，既保暖又不影响治疗。④观察手术部位是否有渗血或血肿，检查吻合口远端的肢端是否出现苍白、发凉、麻木、疼痛等异常情况，同时注意观察全身情况。⑤如果出现局部血清肿，即为血浆通过多孔的PTFE人工血管渗出，可以抬高肢体有利于水肿的消退。如果消退缓慢，可以采用红外线照射，每天2～3次，每次20～30分钟。⑥手术1周后在非透析日可以进行热敷或硫酸镁湿敷，注意热敷的温度以40℃～50℃为宜。⑦手术后5～7天，可适当进行握拳运动和腕关节运动，促进血液流动，防止血栓形成。
2.内瘘成熟及通畅的评估：①吻合口的情况：吻合口血管应呈现良好的震颤，血管明显增粗，血管壁明显增厚且弹性良好。②内瘘的触诊和听诊：内瘘能够触及连续的震颤，并且听诊可闻及连续性低调的血管杂音。③B超检查结果：通过B超测定内瘘自然血流量≥ 500ml/min，穿刺段血管内径≥5mm，距离皮下深度应<6mm。
3.人工血管内瘘的穿刺及注意事项：
（1）在透析过程中，确实需要密切观察透析机上的血流量和动静脉压力，这些参数可以反映人工血管内瘘的通畅情况。如果发现静脉压力逐渐升高，应及时向医生求助，并同时关注血压情况，低血压可能导致人工血管堵塞，需要引起重视。
（2）止血方法：常见的做法是让血液透析患者自己用手指压迫穿刺点。指压的位置应该在拔针时的皮肤穿刺点上方约0.2～0.3cm处，压迫的力度要适中，既能保持穿刺点两端有搏动或震颤，又能控制出血。压力过重可能导致堵塞，而压力过松则可能引起皮下出血或血管穿刺处假性动脉瘤的形成。因此，需要做到起针和按压动作协调，以减少对血管的损伤。一般压迫的时间为15～25分钟。
4.人工血管内瘘的保护：①教会患者每天自行检查内瘘的通畅情况。触摸内瘘区域，如果能感到连续的震颤，则说明内瘘通畅。②每次透析前，清洁手臂上的内瘘区域。透析结束当天，要保持穿刺部位的皮肤清洁干燥，避免潮湿。③避免在内瘘侧肢体上施加压力，不要负重或戴手表。避免穿着过紧的袖子，注意睡姿，避免压迫内瘘侧肢体。同时，要注意保护内瘘，避免碰撞等外伤，以延长其使用期。④内瘘侧肢体应避免暴露于过冷或过热的环境，以免影响内瘘的通畅性。
（梧州市苍梧县人民医院血透室 李璇）
