浅谈ACBT：主动呼吸循环技术
2023-10-30 来源：医药卫生网 - 医药卫生报 浏览：次 【查看证书】ACBT是一种灵活的方案，任何患者，只要存在支气管分泌物过量的问题，都可以单独应用ACBT或辅以其他技术。
这一周期主要分为3个部分：
1.呼吸控制（Breathing control, BC）
患者按自身的速度和深度进行潮式呼吸，并鼓励其放松上胸部和肩部，尽可能多地利用下胸部，即膈肌呼吸模式来完成呼吸。它使肺部和胸壁回复至其静息位置。此周期应继续下去，直到患者开始进行胸廓扩张运动或用力呼气技术中的呵气动作。
2.胸廓扩张运动（Thoracic expansion exercise,TEE）
胸廓扩张运动是指着重于吸气的深呼吸运动。吸气是主动运动，在吸气末通常需屏气3秒钟，然后完成被动呼气动作。深吸气后屏气3秒被应用于术后管理中，而且已有研究证实，这一策略可以减少肺组织的塌陷。胸廓扩张运动有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。
3.用力呼气技术（Forced expiration technique,FET）
用力呼气技术由1~2次用力呼气（呵气）组成，随后进行呼吸控制一段时间再重新开始。呵气可以使低肺容积位的更多的外周分泌物移出，当分泌物到达更大的、更近端的上气道时，在高肺容积位的呵气或咳嗽可以将这些分泌物清除。“用力呼气动作可能是胸科物理治疗中最有效的组成部分”。
ACBT的方法和原理
一、呼吸控制
1.腹式呼吸的训练方法：患者放松肩膀、颈部和两臂，腹肌放松或者双膝屈起使腹肌放松，一手放在胸骨柄上限制胸部运动，一手放在脐部以感觉腹部起伏。经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓起，吸气后屏住呼吸1～2s，然后缓慢呼气，腹部内陷，尽量将气呼出。
2.腹式呼吸的原理：腹式呼吸又称膈式呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收缩进行，而膈肌是主要呼吸肌。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。因此，腹式呼吸可以提高每次通气量、呼吸效率、增加动脉氧分压，缓解呼吸困难症状，改善肺换气功能。
二、胸廓扩张呼吸
1.胸廓扩张呼吸的训练方法：做3～5个深呼吸，主动深吸气，被动放松呼气。一手放在胸部，吸气时感觉胸部扩张，用鼻吸气后稍屏气，然后用嘴慢呼气。
2.胸廓扩张呼吸的原理：胸廓扩张呼吸即深呼吸，与正常呼吸相比，其主动吸气量较大，随后进行被动地呼气。吸气后，较大的肺容量增加了外周气道的气流量，也相应增加了呼气时的气流量，更易松动气道分泌物。在胸廓扩张运动中达到高肺容量时，肺泡之间的扩张力大于潮气量时，可能有助于肺组织的再扩张。这被称为肺泡相互依赖性，吸气时，扩张的肺泡对邻近的肺泡施加力，从而增强肺单位的募集。
在正常肺内，气流流经旁系通气系统时，阻力相当高，所以气体在这些通路中几乎无法流动。当肺容积增加和肺出现病理性改变时，阻力减小，以至于气体可以流经这些旁路——肺泡间的孔，细支气管与肺泡之间的通路以及细支气管之间的通路，并随分泌物进入肺内。在婴幼儿中，这些旁路并不存在，但是，随着机体的发育，不知从何时起，这些旁路逐渐开放。
胸廓扩张运动有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物，这一效应由相邻肺泡之间的扩张力所致，也可以用相互依存的现象来解释（Mead et al 1970）。当肺容积增大时，肺泡之间的扩张力较潮式呼吸时更大，可能有助于肺组织的重新扩张。
在每一主动循环呼吸中，完成3次左右的扩张运动，通常被认为是适当的，随后需暂停几秒钟，然后再进行呼吸控制。多而深地呼吸可能会引起通气过度，导致患者疲乏，而且会使一定时间范围内所能完成的呵气次数减少。胸廓扩张运动可被连续使用，也可以间以正常呼吸之间使用。
三、用力呼气技术
1.用力呼气技术的训练方法：由1～2次呵气动作组成，通过开放声门，从中等肺活量开始持续到低肺活量呵气，接着咳嗽或进行有效的咳嗽，随后腹式呼吸，再重新开始。
2.用力呼气技术的原理：胸内等压点的概念解释了呵气动作在呼吸道清理方面有效的机制，由于呵气时胸膜腔内压力比咳嗽低，这种较小的气道挤压力更有利于痰液的清除。此外，由于痰液的黏稠度呈剪切力依赖关系，呵气产生的纵向剪切力可以降低痰液的黏稠度 。研究发现，在呵气的同时，呼吸道管壁会产生内在的振动，这也是松动痰液的有效机制，且用力呼气技术可降低疲劳，减轻诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰的有效性。
其中坐姿也是一个很重要的，指导患者坐在一把支撑良好的椅子上，腰部脊柱保持中立，颈部和肩部放松。这增强了横膈膜和盆底的功能，并使肌肉骨骼压力最小化。
无论是由物理治疗师指导治疗还是患者自我进行治疗时，如果在有效呵气至低肺容积位的过程中，呵气音变干而且无痰液生成时（例如两个周期后），被认为是达到了治疗周期的“终点”。
（阜外华中心血管病医院成人心外监护室 李伟）
