肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，由于各种栓子阻塞肺动脉系统，导致呼吸、循环和多器官系统的功能障碍。PTE的发病率和死亡率较高，且临床表现多样，容易误诊和漏诊。

一、什么是肺血栓栓塞症？

肺栓塞是由于各种栓子阻塞肺动脉系统引发的疾病或临床综合征，这些栓子包括肺血栓、脂肪、羊水和空气等。肺栓塞主要有两种类型：急性肺血栓栓塞症和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

急性肺血栓栓塞症有两种亚型：大面积PTE和非大面积PTE。大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压小于90mmHg，或较基础值下降幅度大于或等于40mmHg，持续15分钟以上。非大面积PTE不符合大面积PTE的标准，未出现休克和低血压。其中一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度小于5mm），属于次大面积PTE亚型。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种慢性、进行性发展的肺动脉高压，后期出现右心衰竭。影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象。常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压大于25mmHg，活动后肺动脉平均压大于3OmmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度大于5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

此外，肺栓塞还有以下体征：

1.呼吸系统症状：呼吸频率加快，出现发绀。双肺可闻及哮鸣音、湿啰音，偶尔出现胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。

2.心脏体征：心率增快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；部分患者可能出现右心衰竭体征，如颈静脉怒张、肝大，伴有压痛；肝颈回流征阳性等。

3.下肢体征：一侧肢体肿胀（比对侧大于1cm），局部压痛及皮温升高，常见于下肢静脉炎或栓塞的情况。

二、肺栓塞的鉴别诊断

1.冠心病：部分PTE患者因血流动力学变化可能出现心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图检测显示心肌缺血，需与冠心病进行鉴别。冠心病患者通常有冠状动脉粥样硬化的病理基础，冠脉造影可见血管腔阻塞，而心肌梗死时则伴随心电图和心肌酶的动态变化。值得注意的是，PTE与冠心病可能同时存在于同一患者体内。

2.肺炎：当PTE患者出现咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛等症状，且伴有肺不张和肺部阴影时，应考虑肺炎的可能性。肺炎通常伴随肺部感染的相关症状如咯脓性痰、寒战和高热等，外周血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，抗菌治疗有效。

3.主动脉夹层：PTE可能表现为胸痛，部分患者甚至出现休克症状，需与主动脉夹层相鉴别。主动脉夹层患者通常有高血压病史，疼痛剧烈，胸片显示纵隔增宽。通过心血管超声和胸部CT造影检查可发现主动脉夹层的特征性征象。

4.其他原因所致的胸腔积液：PTE患者可能出现胸膜炎样胸痛并伴有胸腔积液，需与其他原因如结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等所致的胸腔积液进行鉴别。通过分析其他疾病的临床特点以及胸腔积液的检查有助于进行鉴别诊断。

三、治疗方法

治疗肺血栓栓塞症的方法主要包括急救措施和溶栓治疗。

（一）急救措施

1.重症监护：对于病情严重的患者，建议进行重症监护，确保患者卧床1-2周，避免活动加重症状。

2.疼痛管理：针对剧烈胸痛的患者，应及时给予止痛剂和镇静剂，以减轻患者的痛苦和焦虑。

3.纠正急性右心衰竭：使用如多巴胺等药物，有助于改善心脏功能，减轻右心衰竭的症状。

4.防治休克：采取相应措施预防和治疗休克，如补充血容量、使用血管活性药物等。

5.改善氧合和通气功能：根据患者的需要，给予吸氧或无创面罩通气。在必要时，需进行气管插管人工通气，以确保患者的呼吸功能正常。

（二）溶栓治疗

1.溶栓指征：通常，溶栓治疗的时间窗被规定在14天以内。但考虑到血栓可能存在动态形成过程，这一时间窗并不是绝对的。目前，大块肺血栓栓塞症是公认的溶栓治疗适应证，其特征是伴有右心功能不全、低血压或心源性休克。对于此类患者，如无治疗禁忌证，应积极、迅速给予溶栓治疗。

2.绝对禁忌证：包括活动性内出血和近期自发性颅内出血。这些情况下，溶栓治疗可能会导致严重的出血风险，因此是绝对禁忌的。

3.相对禁忌证：包括2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数<100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重的肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。在这些情况下，医生需要仔细评估风险和收益，决定是否进行溶栓治疗。

四、预防措施

1、运动预防：如果年龄比较大、比较肥胖等，有血栓形成高危因素的人群，平日应经常活动，不要长时间保持同一个姿势，比如进行跑步、游泳、太极等，要注意根据自己的体力进行，不要过于勉强自己；

2、机械预防：包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等，使用后可以降低患病的概率；

3、药物预防：包括低分子量肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等，在用药期间，要注意保护自己，以免受伤导致出血过多。

另外，对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄是否合并其他危险因素等来评估发生疾病的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。虽然使用上述方法可以降低患病概率，但是也并不能完全避免，如果出现不适症状，还是建议尽早到医院就诊。

（河南省信阳市第四人民医院 张树霖）