一、什么是脑出血？

脑出血又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。

　　中老年人是脑出血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。

脑出血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。脑出血的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。近年来的调查表明，早期手术清除血肿可以使病死显著降低。高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。

二、脑出血开颅去骨瓣减压血肿清除术是怎样做的？

开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，严密止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但其缺点在于手术创伤较大，术后恢复慢。目前主导开颅清血肿手术方式已基本改进，在急诊手术时首先行一较小手术切口，在去除小骨窗后进行显微镜下血肿清除，根据术中情况再决定是否扩大骨窗的面积以及是否进行去骨瓣等。目前小骨窗治疗脑出血以得到神经外科医师的广泛认可，并在临床上熟练运用。由于改进后手术创伤小，术后患者恢复快，手术效果好，值得推广，其缺陷在于部分基层医院并不具备一定的医疗条件，全面推广还需要一定的时间。

三、麻醉前后注意事项有哪些？

高血压脑出血手术麻醉处理选择气管插管+静吸复合麻醉，保持呼吸道通畅，以控制血压、心率、降低颅内压，防止脑缺血缺氧，保护脑功能为原则，术中严格掌握麻醉剂量和给药时机，保持流动血力学稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，为手术创造良好条件，提高手术质量。

脑出血发病时间为起病后2～24h，大多数患者有高血压病史多年，合并糖尿病，冠心病，入院均有不同程度的意识障碍（嗜睡、躁动、昏迷）、失语、瞳孔等大或不等大、偏瘫，部分患者发生呕吐、误吸，均为急诊开颅手术，术前均有不同程度降血压、脱水、降颅压等治疗，均经CT扫描确诊脑出血：基底节区出血、皮质下出血，小脑出血。

麻醉方法和术中监测 患者入手术室后面罩吸氧，监测心电图、呼吸、血压、心率、SPO2，呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）及尿量等，快速建立静脉通道，根据病情必要时做深静脉和桡动脉穿刺，监测CVP和有创血压。麻醉诱导依次静脉给药气管插管成功后，听诊两肺呼吸音正常接麻醉机行间歇正压通气，设定呼吸参数，潮气量（TV）8～12ml/kg，呼吸频率（RR）12～16bpm，吸呼比（I：E）1：2，实施适量过度通气，保持PETCO2在25～30mmHg。

麻醉维持和术中治疗术中维持一定的麻醉深度以有利于手术为度。颅内压高者静脉快速输入。在液体治疗方面因术前脱水、降颅压等治疗，患者血容量不够，一般在麻醉诱导后血压会明显下降，这时在不加重颅高压的情况下，快速输入液体，胶体液和平衡液交替使用以补充血容量，根据血压、心率、CVP、尿量情况调整输液速度。如果低血压不能通过输液和调节麻醉深度缓解，给予静脉泵注；血压升高明显者，给予降压药；心动过速者给予艾司洛尔间断静脉注射或泵注，控制心率在55～90次/min；心动过缓者即静脉给予阿托品提升心率，保持流动血力学平稳，维持一定的脑灌注压，最大限度地减轻脑缺血、缺氧，保护脑功能。术中监测血气和电解质，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，手术出血多者则输血，术毕待自主呼吸恢复后拮抗残余肌松。因多为急诊手术，麻醉前准备多不充足，我们选择气管插管+静吸复合麻醉，有效控制气道，保持呼吸道通畅，实施适当的过度通气，降低颅内压，麻醉诱导力求平稳，防止血压波动过大，加重颅高压、脑水肿，我们给予2%利多卡因喉麻管喷喉及气管表面，减轻气管插管气道反应。尽量选用不增加颅内压，能降低脑代谢率，保持脑灌注压的麻醉药。

手术期间维持适当深度的麻醉状态，保持血流动力学平稳，尤其是脑膜打开之前，保持患者在较深的麻醉状态，以消除剧颅骨等较强刺激，避免血压过高，产生新的出血灶，升高颅内压，加重脑水肿，影响脑的血供和氧供；在脑内血肿清除和止血过程中，手术刺激小，应适当减浅麻醉，防止血压过低，脑灌注不足，导致脑缺血缺氧。

术中输液非常重要，因术前呕吐及降颅压、脱水等治疗，患者处在一个血容量不够，水、电解质、酸碱平衡紊乱的内环境中，在监测CVP、血压、心率、尿量的情况下快速输液，恢复血容量，输液以平衡液为主，适量输胶体液，避免使用含糖液，以免加重脑损伤，手术出血多者，根据检测HCT和Hb输红细胞和新鲜血浆，术中根据监测血气和电解质情况，补充电解质，保持内环境稳定。术中保持呼吸道通畅，防止因头部过度扭转、屈曲导致气管导管受压变形影响通气，气管插管以加强气管导管为宜。

　总之，高血压脑出血患者行开颅去骨瓣减压+脑内血肿清除术，维持血流动力学稳定，控制高颅压，保证脑灌注，防止脑缺血缺氧，麻醉力求平稳，避免不良刺激，保护脑功能为原则，为手术创造良好条件，提高手术质量，有利于患者术后康复。

（信阳一五四医院 宋水涛）