随着全民生活方式的改变，心血管疾病成为全球主要公共卫生问题之一，在中国目前约有3.3亿心血管疾病患者，亟需有效管理系统来改善心血管疾病患者的预后。心脏康复融合了药物、运动、营养、精神心理及行为方式干预等医疗措施，希望使心血管病患者降低再发心血管事件和猝死风险，提高生活质量，尽早回归社会。研究表明，合理的心脏康复能延缓动脉粥样硬化进展，改善生活质量，降低急性冠脉事件的发生率和再住院率，降低心肌梗死后患者全因死亡率及心血管病死率；心脏瓣膜病术后及心脏移植术后患者亦可从心脏康复运动训练程序中获益，并降低各种原因导致的心力衰竭再住院率和病死率。

但是由于我国人口基数大，且由于东西部经济发展不平衡，开展心脏康复的医疗机构远不能满足需要。只有少数符合条件的患者可以参加门诊心脏康复，参与率及完成率均远低于发达国家水平。但鉴于此，当前迫切需要有效策略来提高患者的参与度。而居家心脏康复则是目前国际认可的潜在策略之一。

目前心脏康复分为院内康复期、院外早期康复或门诊康复期和社区/家庭长期康复期三个阶段。居家心脏康复是心脏康复不可或缺的环节，通过与心脏康复中心共同形成连续的心脏康复医疗体系，主要提供以家庭为场景的、以长期乃至终身康复指导而进行的医疗服务，使中低危患者尽可能地恢复正常心肺功能、参加社会活动和提高生活质量。与院内康复及门诊心脏康复相比，居家心脏康复可以帮助患者克服交通障碍、工作时间冲突、家务繁忙等问题，并扩大患者健康教育、康复咨询和康复监督的范围。开展居家心脏康复主要有两种形式：一是经风险评估后，对低危人群开展专业人员随访加自我管理的 HBCR 计划。开始时所有患者均参加连续心电监测下的运动测试和面对面指导，而后进行居家训练，持续提高患者的运动依从性；二是通过提供 “心脏康复干预手册 ”，直接开展 HBCR 计划并进行随访。目前以第一种形式为主。

居家心脏康复主要包括以下五个方面的康复处方：

一、运动处方

每位患者在进行居家心脏康复前都应进行细致的医学评估和心肺运动试验，以便对患者运动风险进行分层，制订安全有效的运动处方。对于中低危的患者才可以考虑居家进行自我管理的心脏康复，但需要每3个月前往心脏康复中心进行再评估及修订运动处方。

居家心脏康复的运动时间和频率分别为每次≥ 30 min，每 周 3~7 次 ，美国国家运动医学会（ACSM）建议每周至少进行 150 min 的中等强度（如步行 ）或 75 min 的高强度（如跑步）体力活动。运动强度及主观疲劳量表评分常被用于指导患者探索自身的最佳运动时间，并将规律活动融入日常生活（如步行、延长停车距离以增加步行时 间、2 层楼梯步行、增加午间散步等）。

其中，对于肥胖患者，则应循序渐进的增加日常体力活动。对于运动能力偏低的 CVD 患者可以适当增加运动次数、延长每次运动时间、开展抗阻训练来有效的消耗热量。同时应通过合理饮食、行为治疗以减轻体重。有研究证实肥胖人群可能会受益于逐渐增加的运动时间，但每周不应大于250 min。另一方面，减重、增加体力活动、合理膳食等生活方式改变对于高血压控制也具有重要意义。指南推荐高血压人群 尽量每天持续进行 30~60 min 的持续性或间歇性有氧运动，每周 2~3 次抗阻运动，可采用步行、慢跑、骑车和游泳等方式。

二、营养处方

首先通过营养评估明确患者的营养教育需求，制定针对性的营养处方。尤其对于患有炎性肠病、糖尿病、慢性肾脏病慢性消耗性疾病患者，需进行特别营养评估。居家心脏康复期间须至少每3个月进行一次营养状态评估，适时调整营养干预方案。

地中海饮食和防治高血压 （DASH）饮食已被充分证实在 CVD 患者中防治的有效性。地中海饮食是一种基于地中海沿岸国家传统美食的饮食方式，通常含有丰富的蔬菜、水果、全谷物、豆类、 坚果和种子以及橄榄油。DASH 饮食富含水果、蔬菜和低脂乳制品，包括全谷类、家禽、鱼类和坚果，并限制饱和脂肪、红肉、 甜食/含糖饮料和钠盐摄入。

其中对于合并糖尿病者，则应在合理用药基础上注意吃动平衡，主食定量，粗细搭配，清淡饮食，多吃蔬菜，水果适量，常吃鱼禽、奶类、豆类。对于合并高脂血症者，则应注意低脂饮食，限制油炸食品、肥肉摄入量，少吃排骨、牛腩、五花肉，增加膳食纤维摄入量，保证蔬菜、水果和全谷物的摄入量。合并高尿酸血症者需要避免摄入动物内脏、海产品，浓肉汤和肉汁等高嘌呤食物；推荐吃低嘌呤食物，减少碳水摄入，充足饮水，促进尿酸排出。

三、睡眠处方

对于合并呼吸睡眠暂停者，居家心脏康复的处理方法主要包括保守治疗、 器械治疗等。保守治疗方式包括减肥、控制体重、适当运动、戒酒、戒烟、调整睡姿、避免过度劳累等。临床实践中，睡眠呼吸机作为 NPPV 的家用式辅助工具，已广泛应用于居家睡眠康复，且治疗的耐受性和依从性较高。

对于合并有慢性失眠或其他睡眠障碍者，可采用心理治疗及药物治疗。常用药物包括苯二氮草卓类、非苯二氮草卓类（如 唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等 ）、抗抑郁药（如 曲唑酮、米氮平 ）、褪黑素受体激动剂（如雷美替胺 ） 等。对于继发于特定精神/躯体疾病的睡眠障碍，治疗原发病尤为事半功倍。

四、心理健康教育

心血管病患者精神心理问题是公认的心血管疾病危险因素，也是导致患者症状频发、生命质量下降和预后不良的重要原因。由于我国的慢性病管理体系不完善，患者对自身疾病不能客观认识，普遍存在焦虑状态或抑郁状态，帮助患者改善心理状态，对提高心血管疾病治疗效果具有重要作用。通过精神心理状态评估，针对其精神心理问题进行非药物治疗和药物治疗。非药物治疗通过健康教育、认知行为治疗、运动训练、压力管理、正念冥想、生物反馈治疗等手段，纠正患者的不合理认知，共同商定康复目标，调整节奏、提高自我效能感、稳定患者情绪，改善患者生命质量，提高患者回归生活和工作的自信心。

如患者存在重度精神障碍，建议精神专科就诊。

五、心血管疾病危险因素管理

无论是术后患者还是慢性疾病患者的居家心脏康复， 血压、血糖、血脂、体重、吸烟等心血管疾病危险因素都很重要。危险因素管理可协助患者减少并发症，提高生活质量，改善预后。

对于血压管理，居家血压测量应选择固定时间测量血压并记录。居家运动前后以及运动高峰时，也应测量血压。普通患者血压建议控制在 120/80 mmHg，对于老年患者及合并脑血管狭窄患者，可适当放宽。若血压持续不达标，则需增强其他危险因素的管理，指导患者到 医院调整药物，并规律服药。居家血糖自我管理是治疗与预防糖尿病重要内容。患者使用居家血糖仪自测血糖的同时，目标空腹血糖达到 5.0~7.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于 6.5％。若血糖控制良好，每 1~3 个月检测糖化血红蛋白。对于心血管疾病患者或高危患者，血脂的控制目标需更严格。患者应每隔1-3个月检测血脂。血脂的管理与饮食、运动、睡眠的综合生活方式改善相关，患者在居家期间建立良好习惯，必要时可结合体重管理，以使血脂达到目标值。凡临床上诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病 （包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、 血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病等 ）患者均属极高危人群，应对自己的血压、血糖、血脂做到心中有数。另一方面，任何程度的吸烟、饮酒都是不安全的，戒烟限酒可降低全因死亡率、降低缺血性疾病的发病率、改善血流动力学和生活质量。作为 HBCR 管理的重要部分，戒烟指导对于有多年吸烟史的患者尤其关键。除了主动戒烟外，还需叮嘱患者注意远离二手烟。

总之，心脏康复是多维度、多学科，通过加快心血管事件后恢复、预防疾病复发和过早死亡来优化 心血管疾病 患者健康状况的方法。我国心血管疾病防治需求人数众多，目前国内该领域仍存在技术不成熟、专业人才缺乏且多学科合作不够、社区康复发展不成熟、患者康复意识薄弱等不足。如何制定行之有效的居家心脏模式，让更多的 CVD 患者受益是目前亟待解决的问题。令人欣喜的是，随着人们对运动训练和生活方式改变受益的深入认识，心脏康复的适应证不断增多，心脏瓣膜病和心力衰竭患者的治疗和管理也取得了很大进展，随着互联网、5G 及人工智能的飞速发展，居家心脏康复领域未来可期。

（郑州大学第一附属医院心血管内科 毛云）