二甲双胍是经典口服降糖药，在临床治疗2型糖尿病（T2DM）已有60余年历史。长期以来，二甲双胍在国际指南和共识中一直处于一线治疗地位，但在我国由于各种因素的影响，无论是对指南的执行力度，还是对二甲双胍一线治疗的意识，均有所欠缺。

长久以来，二甲双胍一直是T2DM控制高血糖的基础药物。尽管近年来糖尿病管理理念不断更新，各种新型降糖药层出不穷，二甲双胍作为控糖基础药物的地位始终没有改变。

2023版二甲双胍临床应用的中国专家共识提出

二甲双胍是控制高血糖的基础药物。在无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。因临床治疗需要优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i时，二甲双胍可作为首选的联合降糖药物。

在临床实践中，无论医生还是糖尿病患者，可能都会对药物的具体使用存在一些困惑和疑虑，包括适用人群、剂量、特殊人群用药、安全性等。以使用剂量为例，建议剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，建议起始500 mg、2次/d，逐步增加至1000 mg、2次/d，以使患者更好地适应药物治疗过程中可能出现的胃肠道不良反应，实现最佳有效剂量2000 mg/d或最大耐受剂量。

临床上，对于肝肾功能不全等特殊人群中二甲双胍的应用，可能存在一些争议。

二甲双胍半衰期约为 6.2 h，主要以原形滤过作用和肾小管主动分泌而从尿中排出，清除迅速，12～24 h 约清除 90%。并不经过肝脏代谢，因此，二甲双胍本身对肝脏肾脏没有损害。肝功能严重受损时乳酸清除明显下降，血清转氨酶超过正常值3倍或肝功能衰竭者应避免使用。

二甲双胍本身对肾功能无影响，但在已出现肾功能不全的患者，二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加，建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。2023版共识建议二甲双胍在eGFR<45 ml/min/1.73m2的患者中可慎用，在eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者中禁用。有研究提示， 二甲双胍可能具有肾脏保护作用。

糖尿病发生发展是个连续的漫长过程，其自然病程包括糖尿病前期、糖尿病以及出现各种并发症的不同阶段。二甲双胍在糖尿病全程管理中的重要作用。对糖尿病的预防作用，二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。在糖尿病新诊断的早期阶段，尚未出现心肾并发症之前，二甲双胍是一线及首选药物；在已出现糖尿病并发症的中晚期阶段，二甲双胍仍应保留在治疗方案中，作为首选联合治疗，继续发挥降糖及靶器官保护的作用。因此，二甲双胍是可广泛用于糖尿病全程管理中的重要药物。

二甲双胍的常见不良反应主要是胃肠道反应，包括腹泻，恶心，腹胀腹部不适等，少见的低血糖，体重减轻等。可餐中或餐后口口服，或更改及剂型可改善。二甲双胍可减少维生素B12吸收，但极少引起贫血，因此维生素B12，叶酸缺乏未纠正者不建议使用。

（信阳市中心医院全科医学科 张倩）