前列腺癌在我国的发病率逐年增加，相关的诊断技术和治疗水平也取得了突飞猛进的发展。作为异质性很强的恶性肿瘤，不同的前列腺癌患者预后差异很大：有些前列腺癌进展缓慢、侵袭性弱，有的则迅速侵袭、进展。因此，对于不同的患者，我们要根据临床实际及病理参数，对不同的前列腺癌进行合理的危险程度分层，从而制定符合原则而又个体化的治疗方案。

方案一：等待观察和主动监测。等待观察主要是针对预期寿命较短、不愿意或者身体虚弱，无法耐受前列腺癌手术治疗的患者，为了避免前列腺癌手术或药物治疗相关的并发症或不良反应对其生活质量或寿命产生影响，而予以观察、随访。在这个过程中，如果患者出现肿瘤相关症状，比如排尿困难、尿潴留、血尿、骨痛、病理性骨折等，才给予一些缓解症状的姑息性治疗方案，包括但不限于膀胱造瘘、介入栓塞、内分泌治疗、姑息性放疗等对症支持治疗。主动监测的前列腺癌患者人群定义为：低危型前列腺癌（临床分期≤T2a、Gleason评分3+3=6分且PSA＜10ng/ml）、预期寿命大于10年者。患者应该充分知情：主动监测可以使部分患者避免治疗的不良反应及对生活质量的影响，但约30%的患者在监测过程中出现肿瘤进展，极少数患者可能因肿瘤延误治疗而导致死亡。因此，对于选择主动监测的患者，要有严格、标准的监测和随访方案。详细的检测项目包括，但不限于：PSA（第一年每3个月1次，之后每半年1次）、经直肠前列腺指诊（每年1次）、多参数核磁共振（每年1次）。对主动监测过程中有进展的前列腺癌，建议尽早积极干预。

方案二：根治性前列腺切除术。手术切除病变是治疗局限性和局部进展期前列腺癌最有效的方法。根治性前列腺切除不是单纯的病变切除，还涉及术后尿道修复重建；手术也不仅仅涉及前列腺癌的肿瘤控制，还涉及患者术后的排尿控制和性功能恢复，因此在很大程度上显示了诊疗专家的水平。相关的研究显示，中、低危前列腺癌患者根治术后20年肿瘤特异性生存超过80%，局限高危前列腺癌患者10年生存率超过87%。在手术切除范围上，对于高危前列腺癌，除常规切除前列腺、精囊腺外，通常建议同期行扩大的盆腔淋巴结清扫，此建议主要是基于高达15%-40%的高危患者存在盆腔淋巴结转移。

方案三：根治性放疗。放疗是运用射线杀伤肿瘤细胞的手段，对合适的患者，根治性放疗可以达到类似根治性切除手术同样的治疗效果。根治性放疗治疗方式较多，包括：外放射治疗（跳墙放疗、立体定向放疗、三维实行放疗）、近距离放射治疗（粒子植入）、质子治疗等。

方案四：局灶治疗。对于低侵袭性的局限前列腺癌局灶治疗也是临床可及的治疗选择。相关治疗方式包含：前列腺冷冻消融、高能聚焦超声、不可逆电穿孔及组织内射频消融等。近年来，局灶治疗有增多的趋势，但局灶治疗的效果仍然需要更多的临床研究以评估远期疗效和安全性。

方案五：药物治疗。对于存在多发转移或无法耐受手术的前列腺癌患者，药物治疗具有举足轻重的作用。由于前列腺癌生长对雄激素的依赖性，内分泌治疗成为药物治疗的核心。前列腺癌生长所需的雄激素主要来源于睾丸，除此之外，肾上腺和肿瘤本身也可以产生少量雄激素。内分泌治疗通过去势治疗联合抗雄治疗来达到最大程度阻断雄激素，进而控制肿瘤进展的目的。

上述内容简单阐述了前列腺癌治疗的不同方案，但在临床实践中，各种方案之间可能存在联合、交叉、序贯等。医生要结合患者的肿瘤情况、身体的耐受性、并发症情况，乃至患者或家属的治疗需求、药物的可及性、经济是否能够负担等综合考量，尽最大努力给予患者最佳的治疗。

（郑州大学第一附属医院泌尿外科 王军）