天疱疮（pempIligtm）是一种比较严重的疾病，是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内大疱病，可分为：寻常型天疱疮，增殖型天疱疮，落叶型天疱疮，红斑型天疱疮四种。主要表现为皮肤黏膜红斑、松弛性水疱 及大疱，尼氏征阳性，疱壁破裂易形成糜烂及溃疡，糜烂面不易愈合，疼痛明显；皮损多分布于胸背部、面部、头部、腋窝、腹股沟、臀部等。国内外研究中均有报道，天疱疮并发感染率为60％左右，其中最为常见皮肤细菌感染。多重耐药菌（MDRO）判断标准参照2014年《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行 标准定义———国际专家建议》中对MDRO的定义与分类。近年来随着抗生素的广泛应用，天疱疮创面多重耐药菌感染的发病率逐渐上升。天疱疮患者创面出现感染的诱因较多，其中护理措施不当是导致感染发生的重要因素，患者创面出现耐药菌感染极大的增加了治疗的难度，因此加强对相关护理措施的研究具有重要意义，用以减少耐药菌感染的发生风险。

1认真执行手卫生制度

MDRO感染患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施；根据标准预防原则，应在合理的时机正确地实施手卫生，手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略；卫生是减少病原体感 染和传播不可或缺的手段，落实各项措施，切实提高医务人员手卫生意识、依从性和正确性，降低耐药菌交叉感染的风险。

2接触预防   

2.1医务人员可能接触患者或患者周围环境中可受污染的区域时需穿隔离衣和戴手套。在进入患者病房之前穿好隔离衣和戴好手套，离开病房前摘掉手套并脱隔离衣。诊疗用品处理：与患者直接接触的相关医疗用品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

2.2每日开窗通风2～3次，紫外线空气消毒机消毒每日2次，地面、桌椅、床头柜等1000mg/L有效氯溶液每日擦拭2次。终末消毒：患者解除隔离或出院时听诊器、血压计等专人专用物品用含有效氯1000mg/L的溶液擦拭3遍；病房空气消毒机消毒。

2.3医疗废物管理：在患者床头放置医疗废物桶。患者诊疗过程中产生的医疗废物，以及沾有患者痰液、体液等的生活垃圾，应当按照医疗废物进行处置和管理。

2.4外出检查或转科：提前告知相应科室患者多重耐药感染的情况，提醒做好相应的消毒隔离措施。

3患者隔离

实施单间隔离，条件受限时实施床旁隔离，避免在耐药菌感染者紧邻区留置各种导管、皮损面严重或免疫功能低下等易感患者。隔离病房诊疗用品应专人专用，医务人员和探视者进入隔离病室应执行接触预防措施和手卫生。

4加强医务人员培训及家属宣教

有调查显示：护理人员对多重耐药的相关知识掌握处于中等水平，相关培训的力度不够。加强对护理人员相关知识的培训，提高感染防控意识，提升防控水平，可以有效地预防和控制感染传播。落实对保洁人员的培训，指导其正确配制消毒液，告知对接触隔离患者的周围环境，增加擦拭的次数，抹布等保洁用品专人专用。科室感染管理的质量控制人员定期检查，督促执行。做好家属的消毒隔离指导，限制探视时间，严格执行手卫生。

5心理护理

患者病情重，全身糜烂、渗出且又不断有新水疱出现，住院时间长，多重耐药菌感染加大治疗及护理难度，花费较多，自我形象改变，因此患者思想包袱重，情绪低落。向患者详细讲解疾病及多重耐药菌管理相关知识，使患者对本病的治疗与护理有更多了解、认识有利于患者其紧张焦虑情绪。同时做好家属思想工作，取得家属密切配合，在生活上给予充分的关心和照顾，使患者积极主动配合治疗。

6饮食护理

因大剂量糖皮质激素的使用，使蛋白分解增加，而且严重的皮肤糜烂、渗出，蛋白质等营养物质丢失，因此给予高蛋白、高维生素饮食，嘱患者少食多餐易消化的半流质饮食或软食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。切忌油 炸、较硬及刺激性食物。口腔内溃疡较重影响进食时，遵医嘱使用漱口液，疼痛减轻后再进食。

7专科护理

7.1口腔、面部护理：根据口腔黏膜损害程度遵医嘱给予配制漱口，每天数次，促进创面迅速愈合。颜面结痂处，用消毒棉球或凡士林无菌敷料。

7.2皮肤护理：每日观察皮损，有无新发水疱、渗出及糜烂面恢复情况。①对疱未破而液清者，可不予特殊处理，注意保护水疱，疱液浊者，无菌操作下，用注射器将液体抽出，并清理创面。②水疱破溃糜烂面的护理，遵医嘱选择合适的湿敷溶液行皮损面湿敷后，根据皮损情况覆盖无菌凡士林敷料或暴露疮面自行成痂，嘱患者保持皮损面清洁。③皮损结痂干裂处，患者常感疼痛难忍，可予以抗生素、激素类软膏涂擦，待痂皮软化后用镊子除去。④避免局部长时间受压：患者全身水疱、糜烂，增加翻身次数，避免长时间受压，更衣、翻身时动作轻柔，避免摩擦皮损面或将凡士林敷料移除。注意严格执行无菌操作及消毒隔离制度。

8用药护理

患者大剂量应用糖皮质激素，注意密切观察药物的疗效和不良反应，有异常时及时告知医生。遵医嘱针对细菌培养及药敏的结果，选择合适的抗生素。

9健康教育

向患者讲解疾病相关知识、治疗方法、解释药物的作用、不良反应及可能出现的并发症，告知患者坚持服药的重要性，按医嘱服药，不要突然停药，使病情复发或加重。加强营养，保持心情舒畅，劳逸适度，并做好出院指导，告知患者按时复查。

天疱疮是重症皮肤病，患者皮损的面积大，病程长，治疗较为困难给患者带来极大的痛苦，长期大量应用糖皮质激素，患者抵抗力低，易继发感染。加上并发多重耐药菌感染，使护理难度增加，对多重耐药菌感染的天疱疮患者，要加强护理管理，提高医务人员的防控意识，严格执行手卫生及消毒隔离制度，做好皮损面的湿敷，合理利用无菌凡士林敷料有效的保护创面，配合皮损暴露护理，根据患者个体差异实行整体化护理，做好基础护理，心理护理，用药观察，健康宣教等有利于增强患者战胜疾病的信心，很好地配合治疗，促进康复。

（郑州大学第一附属医院皮肤科 于晨虹）