一、为什么要进行肺癌分子检测？

肺癌作为全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率位于所有恶性肿瘤之首。肺癌大体可以分为小细胞癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占据大多数，包括我们最常见到的肺腺癌和肺鳞状细胞癌。对于非小细胞癌传统的治疗主要以手术切除为主，但是很多中晚期患者往往因为肿瘤转移等原因很难进行根治性手术切除，且需要联合治疗，五年生存率较低。近年来随着分子病理诊断的广泛开展，中晚期肺癌患者通过以靶向治疗为目的基因检测，针对性的靶向治疗改善了无数患者的临床疗效。

二、肺癌分子检测的方法有哪些？

    目前临床用于非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测主要有以下方法：（1）免疫组化法：该方法简单、快速，但是特异性有限，目前常用于筛查，对于中间状态的结果往往需要进一步进行验证；（2）PCR法：该方法灵敏度高且操作简单，但无法将所有驱动基因改变同时全部检出；（3）荧光原位杂交法（FISH）：比较适合检测大分子改变尤其是基因重排，但是对于操作及结果的判读要求比较高；（4）DNA测序法：特别是二代测序（NGS），能同时检测数十种甚至上百种基因改变，大幅度减少了对样本的浪费，但是目前价格较高。以上方法均有优势和不足，需要根据具体的样本及所在实验室条件、设备和人员不同选择适当的方法。

三、常见的肺癌基因改变及治疗药物有哪些？

1. EGRF基因突变：EGFR基因改变主要集中在18-21号外显子，最常见的是19号外显子确实和21号外显子上的L858R位点突变，18号外显子突变和20号外显子的插入突变较少见，但是20号外显子的插入突变会引起TKI耐药。用于EGFR基因突变的靶向药物包括一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代的阿法替尼、达可替尼以及三代的奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等

2. KRAS基因突变：KRAS作为RAS家族的一员，突变会持续刺激细胞的生长并阻止细胞死亡，进而导致肿瘤的发生。伴有KRAS基因突变的患者具有更高的复发和转移率，并且存在TKI治疗原发性耐药。KRAS抑制剂包括索托拉西布、阿达格拉希布。

3. ALK基因重排：EML4-ALK融合蛋白通过PI3K-AKT、MAPK和JAK-STAT信号传导通路导致肿瘤的发生。EML4-ALK融合在肺癌中比较少见，但是有很强的排他性，该融合存在时，其他驱动基因往往不会发生变异。ALK抑制剂包括一代的克唑替尼和二代的阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、恩沙替尼，以及三代的劳拉替尼等。

4. ROS1和RET基因重排：多发生在年轻、女性、无吸烟史者，较少见，ROS1基因与ALK在激酶结构域之间存在同源性，因此ALK抑制剂克唑替尼对于有ROS1基因融合的肺非小细胞癌患者有明显治疗效果。ALK-TKI艾乐替尼同样对于RET基因融合患者有效。

5. HER2基因突变：具有HER2异常的非小细胞癌患者往往预后不良且对常规化疗方案不敏感，HER2突变的患者具有更强的侵袭性和淋巴结转移可能，且容易发生脑转移，HER2突变和扩增也是EGFR-TKI耐药的机制之一。HER2抑制剂有DS-8201(trastuxumsb deruxtecan，T-DXd)、吡咯替尼。

6. MET基因突变：主要促进细胞生长、增殖、运动、迁移和血管生成。其中MET基因14外显子跳跃突变肺癌恶性程度高、预后差，对化疗和免疫治疗不敏感。MET抑制剂有特泊替尼、卡马替尼、赛沃替尼、谷美替尼等。

7. BRAF基因突变：以BRAF V600E点突变最为常见，突变后导致下游通路过度激活，细胞周期紊乱，肿瘤细胞过度增殖。BRAF突变几乎不与KRAS突变同时发生。BRAF抑制剂有：达拉非尼、曲美替尼。

8. PI3KCA基因突变：该基因突变后导致EGFR下游PI3K/AKt通路持续活化，可能影响TKI治疗耐药，其也是肺鳞状细胞癌的不良预后因素。目前尚未有针对PI3KCA基因突变的抑制剂。

四、不足与展望

目前，随着分子检测技术的进步以及基因研究的深入，对于肺非小细胞癌患者基因检测已经不单单是用于协助明确诊断和进行分期了，肺癌的活检组织进行分子分型已经成为临床重要的一个诊疗步骤。对于肺腺癌患者EGFR突变和ALK基因重组相关靶向药物的广泛应用也意味着传统的化疗不再是首选治疗方案。但是，目前的靶向药物所针对的细胞不仅仅是肿瘤细胞，只是因为肿瘤细胞表达的激酶多或者活性强，靶向治疗药物对于正常细胞也有作用，故而解释了为什么靶向治疗依然具有毒副作用。此外，目前尚有其他一些肿瘤细胞的驱动基因被发现，但是因为研究较少，目前尚没有相对应的药物治疗。对于从靶向治疗到真正意义上的精准治疗，我们还有很长一段路要走。

（郑州大学第一附属医院病理科 杜倩）