慢性心力衰竭是心血管疾病终末期表现和最主要死因，临床上左心衰竭较常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭，其治疗主要包括以下方面：

一、一般治疗

1.生活方式管理：主要包括对患者健康的生活方式、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划的教育，及体重与饮食的管理；

2.休息与活动：依据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动；

3.病因治疗：对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗；消除诱因，常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极抗感染治疗；

二、药物治疗

1.利尿剂：利尿剂是心力衰竭治疗的基石，但不能作为单一治疗。利尿剂的适量应用至关重要；（1）袢利尿剂：以呋塞米为代表，排钠排钾，为强效利尿剂，需注意低血钾的副作用，应监测血钾。（2）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，抑制钠的重吸收，轻度心力衰竭可首选此药，常与保钾利尿剂合用；（3）保钾利尿药：通过拮抗醛固酮而具有保钾作用，利尿作用弱，常与上述两种药物合用，增加利尿作用，并预防低血钾；（4）AVP受体拮抗剂：不增加排钠，可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭。

2.RASS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制ACEI减少血管紧张素II生成而抑制RASS；并通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的的列腺素生成，发挥扩血管作用，改善血流动力学；改善心室重塑。ACEI的副作用主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、血管性水肿等。（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：有阻断RAS的效应，但无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见。心衰患者治疗首选 ACEI，当 ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可换用ARB，但己使用 ARB 且症状控制良好者无须再换。

（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体，抑制血管收缩，改善心肌重构，显著改善心衰症状和生活质量。

（4）醛固酮受体拮抗剂：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后，但必须监测血钾；

3.β受体拮抗剂：β受体拮抗剂可抑制交感系统激活对心力衰竭代偿的不利作用，长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后。所有病情稳定并无禁忌证的心功能不全患者诊断后均应以小剂量起始应用β受体拮抗剂，逐渐增加达最大耐受量并长期维持，其目的在于延缓疾病进展。

4.洋地黄类药物：作为正性肌力药物的代表用于治疗心衰已有两百余年的历史。地高辛可显著减轻轻中度心衰患者的临床症状，改善生活质量，但对生存率无明显改善。

 5.扩血管药物：慢性心力衰竭治疗并不推荐应用，仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者禁用。

三、非药物治疗：1.心脏在同步化治疗（CRT）：通过改善房室、室间或室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰症状。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：重度心衰患者一半死于恶性心律失常所致的心脏性猝死，而ICD可用于LVEF≤35%，优化药物治疗3个月以上NYHA仍为级或级患者的一级预防；3.左室辅助装置：适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过度治疗和急性心衰的辅助性治疗；4.心脏移植：是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。

（河南省荣军医院心血管内科 郭志华）