结核性脑膜炎是由结核分歧杆菌通过血液或直接侵入蛛网膜下腔而引起的脑膜、蛛网膜、脊膜等部位的非化脓性炎症性疾病，是一种严重的结核病。结核性脑膜炎常继发于肺结核或体内其他器官结核，也可为首发症状，发病隐匿且病情严重， 在肺外结核中诊断难度、死亡率、致残率均最高。结核性脑膜炎在各年龄人群中均可发病，但以小儿多发，儿童结核性脑膜炎占同年龄段结核病患者的20%~45%，而成年结核性脑膜炎只占到2.9%~5.9%

结核性脑膜炎的临床表现

多起病隐匿，症状往往轻重不一，其典型表现可概括为以下几方面：

1. 结核中毒症状：

低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

2. 脑膜刺激征和颅内压增高：

早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

3. 脑实质损害：

如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

4. 脑神经损害：

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

5. 老年人TBM的特点：

头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

结核性脑膜炎的治疗

1. 抗结核治疗：疗程一般为12–18个月。

2. 初治：强化期：3个月HREZS（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素）方案，继续期9个月以上的HREZ（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案。复治：根据用药史、药敏，选择敏感药物。

3. 对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇降低颅内压，需要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼、地塞米松）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗。

4. 脑积水治疗

（1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长；

（2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。

小结：近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。

（固始县人民医院内科 蔡芝阳）