新冠、流感、肺炎支原体感染等感染性疾病的高发，发热是儿科最常见的症状之一，是机体对致热原的反应，对机体防御功能的影响利弊并存。解热镇痛药是目前儿科处方量较大的药品，约占总处方量20%。我国儿童解热镇痛药临床多用于发热的对症治疗，但目前临床应用中仍然存在一些不合理用药现象，如为腹泻患儿开具退热栓剂，单方退热药与含相同成分的复方感冒药合用，两种退热药交替使用等现象，解热镇痛药的不合理使用不仅会影响治疗效果，甚至造成患儿伤害。

儿童常用的解热镇痛药

  儿童常用解热镇痛药对乙酰氨基酚（Acetaminophen）和布洛芬（Ibuprofen）是世界卫生组织和多国临床指南推荐用于儿童发热对症处理的治疗药物，均有很好的解热镇痛作用，且退热效果相似、安全性相当。对乙酰氨基酚解热镇痛效果好，几乎没有抗炎作用，≧2月龄使用；布洛芬治疗高热安全、有效、持续时间长，≧6月龄使用。解热镇痛药使用后多在30～60min体温开始下降，必要时可重复使用，如果持续发热使用不宜过频，对乙酰氨基酚最短间隔为4h，24h不超过4次；布洛芬最短间隔6～8h，24h内用药不超过4次。每日剂量不得超过最大日剂量，对乙酰氨基酚每日最大剂量2.og/d或75mg/(kg.d)，布洛芬每日最大剂量2.4g/d或40mg/(kg.d)，超过日剂量使用可能会导致严重的肝肾功能损害、胃肠道出血等不良反应。

儿童不宜使用的解热镇痛药

1.阿司匹林与赖氨匹林　阿司匹林不用于儿童发热处理，虽然它的解热镇痛效果强而迅速，但除具有常见的不良反应外，还具有特异的严重或致死的不良反应——水杨酸过敏反应，临床只用于一些特殊的疾病，如川崎病等的治疗。儿童病毒感染合并发热时服用阿司匹林，还会引发瑞氏综合征造成白细胞、血小板降低。赖氨匹林是阿司匹林与赖氨酸的复盐，同样有引发儿童瑞氏综合征的风险，2018 年 1 月 25 日，原国家食品药品监督管理总局发布《关于修订注射用赖氨匹林说明书的公告（2018 年第11号）》，明确规定16 岁以下儿童慎用，3个月以下婴儿禁用。 

2.尼美舒利　尼美舒利在临床使用过程中发现存在严重肝损害甚至致死的病例报道。2011年国家药品监督管理局已通告尼美舒利口服制剂禁止用于12岁以下儿童，只作为12岁以上抗炎镇痛的二线用药，疗程不超过15 d，最大单次剂量不超过100 mg。 

3.其他　安乃近由于存在严重过敏反应、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等严重不良反应，目前我国已注销安乃近注射液品种，安乃近片剂18岁以下儿童禁用。贝诺酯（阿司匹林与对乙酰氨基酚的酯化产物）、氨基比林等药物均不推荐用于儿童发热的治疗。

临床应用基本原则

  遵循5R原则；即合适的患者（right patient)、合适的药物（right drug)、合适的剂量（right dose)、合适的给药时间（right time）和合适的给药途径（right route)。

退热治疗目标

    退热治疗的主要目标是改善儿童色舒适度，而非单纯恢复正常体温。我国2016版《中国0到5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》推荐：对≧2月龄、腋温≥38.2 ℃，或因发热导致不舒适和情绪低落的儿童，应给予退热药物；高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬，不推荐安乃近､乙酰水杨酸､保泰松､羟基保泰松､吲哚美辛､阿司匹林､赖氨匹林､尼美舒利､氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童，反对使用糖皮质激素作为退热药物应用于儿童退热。口服剂型为儿童退热首选，6岁以下儿童优选混悬滴剂或混悬液，在出现呕吐或其他不能口服给药的情况下可考虑直肠给药（腹泻患儿不适用）；当患儿无法耐受口服给药或需要快速降温时如高热惊厥、发热性脑病、拒食性高热等可选择静脉给药。

             解热镇痛药临床中常见的问题

1.不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用：对乙酰氨基酚和布洛芬均属于抑制下丘脑体温调节中枢而起到退热的效果，虽然对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用较单用对乙酰氨基酚或布洛芬可以降低体温的度数略多一点，但没有显著的临床意义，不能提高患儿的舒适程度；两药联合使用增加了药物不良反应的风险，有可能造成肝、肾损伤。此外，两药联合或交替使用有可能导致剂量错误或混淆给药间隔时间，导致药物过量或中毒，交替使用退热药还会加强患儿的发热恐惧。因此，各国儿童退热药使用指南均不推荐两药联合或交替用于退热治疗。

2.不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用：单一成分的解热镇痛药与含有相同药物成分的复方感冒药如小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿氨酚麻美糖浆、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿氨咖黄敏颗粒、小儿伪麻美敏、复方氨酚甲麻口服液、感冒灵颗粒、复方锌布颗粒、VC银翘片、感冒清片等与布洛芬或对乙酰氨基酚联合使用，有重复用药，甚至药物过量中毒的风险，因此这两类药物应避免联用。

3.长期发热儿童的退热治疗不是主要目的长期发热儿童的关注点在于确认发热的病因，而不是单纯的退热治疗。包括国外指南､荟萃分析等均指出，退热治疗主要是在发热引起不适等情况下才考虑。

4.2月龄以下的婴儿、新生儿禁用解热镇痛药非甾体类抗炎药（NSAIDs）需通过肝脏转化代谢为有生理活性的成分，参与抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素E合成与释放，调控体温调节中枢发挥体温调节作用。新生儿及婴幼儿肝肾功能发育不健全且不成熟，对NSAIDs的转化代谢排泄较年长儿及成人相对慢，药物蓄积易致肝肾损伤，甚至不可逆的组织结构变性坏死。世界卫生组织建议2月龄以内婴儿禁用任何解热镇痛药物。

              特殊情况下解热镇痛药的应用

1.热性惊厥及癫痫：解热镇痛药不能阻止热性惊厥发作，对其无预防作用。对于热惊厥或癫痫患儿出现发热时建议按照相应原则处理。

2.哮喘患儿应在对其病情进行全面评估后使用退热药，对乙酰氨基酚和布洛芬均有诱发哮喘的风险，且存在剂量依赖性，频繁使用则可增加年幼儿童哮喘发作风险，应在对哮喘患儿进行全面评估后单剂使用，避免过度暴露。

3.肝功能异常伴发热时可选用布洛芬，对乙酰氨基酚的代谢依赖肝细胞药物代谢P450的作用，肝功能异常时使用这类药物将加重耗竭肝细胞中谷胱甘肽，影响肝细胞线粒体的功能，甚至导致肝细胞急性坏死 。

4.肾功能损伤中度及以上异常或肾功能不全患儿伴发热时禁用布洛芬，必要时可选用对乙酰氨基酚。

5.布洛芬不用于心功能不全、心力衰竭患儿的解热镇痛治疗，基于成人数据，心功能不全的患者使用包括布洛芬在内的非选择性NSAIDS会增加心力衰竭风险，死亡风险，且呈剂量依赖性，必要时可选用对乙酰氨基酚。

6.出血性疾病患儿伴发热时，需权衡利弊，必要时可选用对乙酰氨基酚等对凝血功能影响较小的药物。

7.KD急性期应用大剂量阿司匹林抗感染治疗，通过体温调节中枢可有效治疗KD的发热，无需使用其他解热镇痛药。

8.对乙酰氨基酚等解热镇痛药在G6PD缺乏症的患儿属禁忌，对乙酰氨基酚可能会引起溶血反应，布洛芬不直接引起G6PD缺乏患儿红细胞溶血，但对于溶血继发肾损伤者，加用这类解热镇痛药物有加重肾脏损害，甚至有发生急性肾衰竭的风险。

9.不推荐在疫苗接种后预防性使用退热药，可退热处理，但不用于预防疫苗反应。

（河南省第二人民医院药学部 秦广东）