蛛网膜下腔阻滞（腰麻）是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔， 使脊神经根、背神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞。腰麻的优点是起效快、镇痛确切、肌松良好， 且小儿静脉用药量小、苏醒快、循环呼吸干扰小， 便于术后护理，因能降低与全麻相关的发病率和死亡率，曾被广泛应用于患儿腹部以下手术。鉴于全麻药物的潜在神经毒性和患儿脆弱的呼吸、循环状态，目前腰麻在患儿中的应用再一次受到麻醉科医师关注，如应用于小儿腹腔镜幽门肌切开术、腹股沟疝修补术、泌尿外科手术、脊髓脊膜膨出修补术、下腹部手术等。相较于全麻，腰麻无潜在神经毒性，安全性高，且因患儿解剖标志清晰，可操作性强，超声技术的应用可进一步降低因解剖变异和发育差异所致的神经损伤率，提高穿刺成功率。

一、小儿脊柱解剖

小儿脊柱较平直， 脊髓的终止位置与成人不同， 脊髓圆锥的高度：早产儿平对L3或L3～4, 婴儿平对L3或L2～3, 1～2岁平对L1～2, 2岁后与成人相同平对L1。小儿腰穿穿刺点婴幼儿应选L4～5或L5～S1, 1～6岁选L3～4, 6岁以上选L2～3。髂脊最高点连线所对应的椎体位置有不同的观点， 故在实际定位操作时为保证安全宁可偏低不可偏高， 以免损伤脊髓， 造成严重后果。

二、小儿蛛网膜下腔阻滞（腰麻）的优势

1.与全麻相比，腰麻可降低患儿术后疼痛评分，减少或避免阿片类药物和吸入性全麻药物的应用，消除患儿家长对于全麻影响神经功能的顾虑。

2.在维持适宜麻醉平面的前提下，患儿均保留自主呼吸，可降低气管插管所致肺部并发症和围术期喉痉挛的发生率，尤其适用于近期患有上呼吸道感染、先天性气道异常或肺实质疾病的患儿，从而提高麻醉安全性。

3.维持血流动力学。腰麻可显著降低术中低血压发生率，减少术中补液、血管活性药物（包括阿托品等升压干预措施）的使用。与七氟醚全麻相比，区域麻醉（腰麻，骶管阻滞，或腰麻联合髂腹股沟神经阻滞等）可减少麻醉后至离室期间患儿低血压的发生。

4.降低术后呼吸暂停发生率。与全麻相比，腰麻能降低幽门肌切开术后患儿呼吸暂停发生率，缩短麻醉后恢复室（PACU）停留时间。腰麻能降低腹股沟疝修补术患儿术后早期（0～30 min）呼吸暂停的发生率，但在术后30 min至12 h期间和全麻相比无明显差异。

5.促进术后快速康复。对于1～14月龄行包皮、睾丸、尿道、会阴等部位手术的患儿，相较于全麻，腰麻可缩短其术后住院时间、手术时间和麻醉时间。对于行经皮跟腱切断术的患儿，在手术时间相近的条件下，腰麻可缩短从麻醉开始至术后首次进食时间和PACU停留时间，促进患儿术后快速康复。

三、小儿蛛网膜下腔阻滞（腰麻）辅助用药

  由于患儿配合度低，腰麻操作前常需要额外使用辅助镇静、镇痛药或安慰剂。麻醉成功后，多数患儿在手术过程中可自行入睡，无需额外使用其他药物，仅15%～24%的患儿需补充镇静药物，进一步提高麻醉过程中的安全性。

1.鞘外辅助用药：右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚、七氟醚、局麻药乳膏、蔗糖等药物或安慰剂可辅助用于患儿腰麻的全过程。

2.鞘内辅助用药：鞘内辅助用药可适当延长腰麻作用时间，减少高平面阻滞的发生风险，但其最佳剂量和药物选择仍待进一步探讨。

四、超声在小儿蛛网膜下腔阻滞（腰麻）中的应用

  婴幼儿配合度低、依从性差、体位摆放相对困难，脊柱的发育情况与成人有所不同，脊髓圆锥通常止于L3水平，因此，患儿腰麻穿刺间隙常选择L4-5或L5—S1。各年龄段患儿的发育状况不同，存在解剖变异，穿刺的深度难以掌控。超声作为一种可视化技术，其应用可贯穿婴幼儿整个腰麻穿刺过程，包括穿刺前定位椎间隙和测量皮肤与硬膜囊之间的距离、穿刺过程中实时引导以及观察局麻药液扩散范围等，加大了婴幼儿腰麻操作的可行性与安全性。

（鹿邑骨科医院麻醉科 余顺利）