研究发现25%～30%的缺血性脑卒中患者合并有颈内动脉大于50%的粥样硬化性狭窄。颈动脉狭窄性脑卒中具有发病率高、预后差、患者经济负担重等特点，尤以颈动脉急性闭塞更为凶险，致残率及病死率均居高不下。相对于颈动脉支架置入术（CAS)，颈动脉内膜剥脱术（CEA）经过数十年的技术发展与改良，已成为颈动脉狭窄手术治疗的“金标准”。充分认识颈动脉内膜剥脱术可以有效改善患者的预后，降低脑卒中发病率。

一、颈动脉内膜剥脱术适应证

1.狭窄程度

（1）北美症状性颈动脉剥脱术试验（NASCET）研究表明：

狭窄程度70%～99%的患者CEA手术2年内可降低16.5%卒中风险；

狭窄程度50%～69%患者CEA手术5年内可降低10.1%卒中风险；

而对于狭窄程度<30%患者则推荐药物治疗。

（2）欧洲颈动脉外科试验（ECST）给出的结论是：

狭窄程度>60%,CEA手术3年内可降低11.6%卒中风险；

狭窄程度<40%的患者，进行CEA手术效果不如药物治疗。

（3）适宜行颈动脉内膜剥脱术：

狭窄程度50%～69%的有症状患者；

狭窄程度70%～99%的无症状患者；

狭窄程度100%的患者。

2.手术时间

早期手术可以切除狭窄斑块，改善血流动力学，快速有效地开通颈内动脉，减少缺血时间，降低卒中复发率，改善患者功能。

二、颈动脉内膜剥脱手术方式

1.传统式颈动脉内膜剥脱术

取胸锁乳突肌前缘纵向切口，游离显露出颈动脉鞘。打开颈动脉鞘，显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及各分支血管，临时阻断血管。纵行切开颈总动脉膨大部前壁向上延伸至颈内动脉前壁适宜处，显微镜下剥除血管内斑块和增厚的内膜，清除残存碎片和远端浮动内膜。无损伤血管缝线连续缝合血管后，依次开放颈外、颈总、颈内动脉。该术式是应用范围最广、操作便捷、使用时间最长且易于临床开展的术式。但其缺点也显而易见，原位缝合易造成管腔损失，尤其是颈内动脉内径较小的患者，发生远期再次狭窄的情况时有出现。

2.外翻式颈动脉内膜剥脱术

术前及游离显露颈动脉部分与传统式CEA相同。阻断血管后，在颈内动脉起始处切开约3 mm长切口，由此处剪开并离断颈内动脉。将颈内动脉内膜外翻，剥离颈内动脉粥样硬化斑块及增厚内膜，剥离颈总、颈外斑块，冲洗残渣，原位端侧吻合颈内动脉及颈总动脉。外翻式CEA剥脱颈内动脉斑块方便彻底，且吻合口集中于颈动脉分叉膨大处，不易造成远期狭窄，但相对充足的管腔也可能会导致高灌注发生的概率上升。它的缺点在于端侧吻合操作相对于传统CEA的原位缝合操作难度较高，且主要用于粥样硬化斑块集中于颈内动脉的患者。颈总动脉狭窄明显但颈内动脉轻度狭窄的患者则不适用。并且外翻式CEA对颈动脉窦刺激较大，可能会引起术中血压心率改变。

3.补片成形式颈动脉内膜剥脱术

切开颈内动脉及剥离斑块方式与传统CEA相同，人工血管补片修剪为适当形状后，无张力修补血管壁。但相较传统CEA，该术式可能会大大延长手术时间，增加了术中缺血风险。人工补片与颈内动脉吻合口之间止血也相对困难，增加了术后术区血肿的风险。术中人工植入物还会增加术区感染率，提高手术经济成本等。

三、颈动脉内膜剥脱术围术期常见并发症

1.脑高灌注综合征（CHS)

CHS是CEA手术重要且常见并发症之一，重者甚至可引发出血性卒中，进而可能引起患者致残甚至死亡等严重后果。

2.缺血性脑卒中

手术并发症中缺血性脑卒中尤为常见，尤其是高位颈动脉分叉患者，手术操作空间有限，进而造成转流管使用困难、手术操作时间延长、远端内膜游离难以控制等，均可增加出现缺血性脑卒中的概率。

3.术区相关并发症

主要包括术区血肿和切口感染。术区血肿发生率并不高，不过一旦发生可迅速引起气道狭窄。如果处理不当，可能发生窒息等严重风险。

4.心脏损伤

有心力衰竭、心律失常、心搏骤停等情况。与患者既往心脏病史、多发动脉粥样硬化、高龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症等因素有关。

5.神经损伤

主要是迷走神经及其分支和舌下神经的损伤。可导致患者伸舌偏斜、声音嘶哑、饮水呛咳、声调改变等，严重的迷走神经损伤甚至有可能危及生命。

（太康县人民医院神经外科 王麒麟）