慢性肾脏病是指持续3个月以上肾脏结构与功能异常， 以尿液、血液、肾脏结构异常为临床指标。蛋白尿是慢性肾脏病的重要临床表现， 与肾小球损害亦密切相关， 既是慢性肾脏病发生的病理表现， 也是加快慢性肾脏病发展的一个重要病理因素。中医理论的核心思想是辨证论治与整体观念， 蛋白尿只是机体功能失调的一个症状。因此， 中医治疗蛋白尿要根据患者的体质状况、阴阳的偏胜偏衰以及伴随症状来整体把握病情， 以此处方立药， 达到降低或消除蛋白尿， 改善伴随症状， 减轻患者痛苦的目的。在中医基础理论的指导下， 中医治疗蛋白尿具有独特的优势和显著的疗效。

一、利小便法

1.利水专方之五苓散与猪苓汤

五苓散和猪苓汤中主要含有利水的药， 二者的不同在于五苓散中猪苓和泽泻利水渗湿， 药性偏寒；白术和桂枝益气温阳， 药性属温。寒温相伍， 阴阳以平；利水与温阳同用， 使水得温而行以排出体外， 水得温而化为身体所用。猪苓汤整体药性偏寒， 用以治疗各种水停兼有热象的病证。结合中医理论， 五苓散和猪苓汤治疗肾性水肿和蛋白尿的疗效也得到了现代研究的验证。

2.固表利水法之防己黄芪汤与防己茯苓汤

防己黄芪汤和防己茯苓汤主治水饮在表， 防己黄芪汤中因有黄芪和白术， 益气固表， 可治疗水肿兼有汗出的病证；防己茯苓汤中防己、黄芪、桂枝等益气温阳利水的药用量皆为三两， 而专于利水的茯苓用到了六两， 因此作用强于防己黄芪汤。防己茯苓汤的作用是祛风渗湿， 益气补肾， 通过调整肾的阴阳失衡， 恢复肾的封藏固涩以及蒸化水湿的功能， 达到改善临床症状、降低蛋白尿以及升高ALB的目的。

二、发汗法

1.宣肺发汗法之麻黄汤

麻黄汤中麻黄配伍桂枝， 专于发汗， 解表散邪， 使邪从汗出；麻黄配伍杏仁， 二者一宣一降， 调节气机， 通调水道， 使邪从小便出；炙甘草益气健脾， 补益正气， 使机体自身抗邪有力。

2.利湿发汗法之麻黄连翘赤小豆汤

方中麻黄、生姜发汗兼以祛湿， 连翘、赤小豆、梓白皮清热利湿， 苦杏仁祛痰降浊， 甘草、大枣益气健脾。脏腑亏虚、正气不足是慢性肾炎的发病基础， 湿邪和瘀血是慢性肾炎的病理因素， 风邪袭肾是慢性肾炎发病和加重的主要诱因。麻黄连翘赤小豆汤具有清湿热， 祛风邪的作用， 治疗由外感引发的慢性肾脏病中反复出现的蛋白尿、血尿及潜血。

三、祛瘀法

1.泻热活血祛瘀法之桃核承气汤

方中桃仁与大黄相使配伍， 增强活血祛瘀的作用；大黄、芒硝相须配伍， 具有泻热软坚祛瘀的作用；桂枝通经止痛， 既可助桃仁、大黄、芒硝活血化瘀， 又可制约寒凉药寒凝血脉之弊端；甘草益气健脾， 缓急止痛。桃核承气汤的作用机制主要有保护血管内皮、改善肝肾功能、提高免疫功能、调控血糖以及抗凝等。

2.温阳散寒祛瘀法之温经汤

温经汤中吴茱萸、桂枝温经散寒止痛；川芎、当归活血补血行气；阿胶、白芍、当归补血滋阴；半夏、生姜辛开苦降， 调节气机；牡丹皮、麦冬滋阴清热， 防温热药活血动血；人参、甘草益气健脾， 以补虚助正气抗邪。因此本方的功效为活血补血， 温经散寒。故慢性肾脏病发展过程中若出现瘀血证属阳虚寒凝者， 即可使用温经汤加减治疗。

3.平调阴阳祛瘀法之桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸是治疗瘀血证的基础有效方， 方中桂枝有“活血化瘀第一要药”之称， 与桃仁、牡丹皮一起， 起到活血祛瘀的作用；破血易伤血， 白芍养血敛阴， 补方药之不足；茯苓渗利瘀浊， 故桂枝茯苓丸所治病证为水血癥结证。若在慢性肾脏病的发展过程中出现瘀水互结的病变证机， 即可选用桂枝茯苓丸加减治疗。

四、补虚法

温经散寒补血法之当归四逆汤

当归四逆汤中桂枝、细辛温阳散寒；当归、白芍益阴养血；大枣、甘草补气健脾。用药决定本方的功效为温阳通经， 养血益气。现代药理研究显示， 当归四逆汤具有抗凝、降低血液黏滞度、扩血管、镇痛抗炎等作用， 可治疗慢性肾炎气虚血瘀证， 并可改善疾病过程中出现的高血压症状。因慢性肾脏病病程较长， 迁延日久， 易造成气血亏虚， 再加上患者素体阳虚、畏寒怕冷及手足不温， 符合血虚夹寒的病变证机， 应给予当归四逆汤加减， 随证治疗。

（长垣市人民医院心电图室中医内科 麻庆敏）