糖尿病（ diabetes mellitus ）是具有多病因及多种表现的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素活性障碍或者二者兼而有之导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢失衡和慢性高血糖为特征。糖尿病的类型可以分为2种。

1型糖尿病（胰岛素依赖型）： β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。

2型糖尿病（非胰岛素依赖型）：约占糖尿病患者总数的90%，分为肥胖和非肥胖两种类型，主要由遗传易感性、高热量饮食、缺少运动、向心性肥胖等复杂的病理生理过程联合作用而致高血糖。

其他特殊类型糖尿病，包括某些遗传缺陷、胰腺病变（胰腺炎、胰腺创伤、胰腺肿瘤）、内分泌病变（生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素可拮抗胰岛素的作用）等。妊娠糖尿病是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。

代谢综合征（ metabolic syndrome , MS ）是指中心型肥胖、高血压、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高和血糖升高等危险因素聚集的临床症候群。胰岛素抵抗是代谢综合征发生的核心的病理生理原因。糖尿病可以是代谢综合征的其中一个临床表现。

二、临床表现

（1）许多糖尿病患者并无明显症状，部分可有多饮、多尿、多食、消瘦和体重减轻、疲乏无力等。

(2)1型糖尿病的特点有：①任何年龄均可发病，但30岁前最常见；②起病急，多有典型的"三多一少"症状；③血糖显著升高，经常反复出现酮症；④血中胰岛素和 C 肽水平很低，甚至检测不出；⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20~48岁，患者消瘦，易出现大血管病变。

(3)2型糖尿病的特点有：①一般有家族遗传病史；②起病隐匿、缓慢，无症状的时间可达数年至数十年；③多数人肥胖或超重、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖，④多在查体中发现；⑤随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。

三、并发症

（一）急性并发症

包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症（血糖低于2.8mmol/ L ）、糖尿病非酮症高渗昏迷。多病情危重，处理不当可引起死亡。

（二）慢性并发症

1．大血管病变

糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻。病情进展较快，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性和出血性脑血管病、肾动脉硬化或狭窄、肢体动脉硬化等。

2．微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，以糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变最重要。①糖尿病肾病：多在起病10~20年内发生，最终表现有蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能减退等。②糖尿病视网膜病变：糖尿病病程超过10年，大部分患者有程度不等的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。

3．糖尿病神经系统并发症

可累及神经系统的任何一部分，以周围神经病变最常见。

4．糖尿病足病

十分常见，表现为足部溃疡、感染和（或）深部组织破坏。一旦发生，很难得到有效治疗，最后往往只能截肢，严重时可致死。

四、诊断依据

（1）有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）、任意时间血糖≥11.1mmol/ L (200mg/ dl )；

（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/ L (126mg/ dl )；

(3)75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/ L (200mg/ dl )。

五、治疗

治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制血糖水平。推荐采用自我血糖监测获得实时血糖水平，及时调整治疗方案，使血糖尽快达标，谨防低血糖发生。另外，鉴于糖尿病常常是代谢综合征的临床表现之一，糖尿病被视为冠心病的等危症，所以糖尿病的治疗需要根据患者临床情况，进行综合治疗，需要控制血压、血脂，必要时予以抗血小板药和改善微循环药。

（一）非药物治疗

饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。

（二）药物治疗

治疗糖尿病的药物作用机制各异，优势不同，在选药上宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感性或抗药性、药品不良反应、个体差异等因素综合考虑。

1.1型糖尿病的药物治疗

1型糖尿病患者的胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射给药，或与α﹣葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合使用。

2.2型糖尿病的药物治疗

(1)2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。

(2)2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β 细胞储备功能、无高胰岛素血症时可应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）长效磺酰脲类控制不佳的2型糖尿病容易使胰岛β细胞功能恶化，磺酰脲类降糖药有低血糖不良反应，需密切监测血糖，老年人不建议使用。

(3）单纯餐后血糖升高，而空腹和餐前血糖不高，首选ɑ﹣葡萄糖酶苷酶抑制剂。

（4）以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。

（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。

（6）老年患者对低血糖的耐受能力差，应选择降糖平稳、安全的药物，如 a ﹣葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽﹣1（ GLP -1）类似物、二肽基肽酶﹣4（ DPP -4）抑制剂、甘精胰岛素等。

(7)2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童及青少年（但10岁以下儿童不推荐使用）；儿童及青少年2型糖尿病存在胰岛素抵抗，故二甲双胍在临床用于10岁以上儿童及青少年的2型糖尿病。

（8）经常出差，进餐不规律的患者，选择每日1次用药（如格列美脲）更为方便，依从性好。

（9）针对伴发疾病，抗高血压药、调脂药、抗血小板药和改善微循环药综合应用。

六、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

（1）药物治疗中应根据患者整体情况，制定个体化的治疗方案。需注意各药的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至致死。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。

（2）根据不同药物吸收、生物利用度和药效特点，告知患者适宜的服用时间。

（3）注射胰岛素时宜注意：

①注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。

②未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。

③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。

(4）应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作。

（三门峡市中医院 兀江波）