母婴血型不合新生儿溶血是新生儿常见病之一，在我国以ABO血型不合引起的HDFN多见，一般临床症状较轻，偶尔有IgG高效价抗-A（B）抗体引起严重的ABO-HDFN。非ABO-HDFN以Rh血型不合HDFN为主，也存在其他血型系统如 MNS、Kell、Kidd及 Duffy等，也会引起不同程度的新生儿溶血病。了解新生儿溶血的概念、发病机制、分类、临床表现、新生儿溶血病的实验室检查、发现后治疗和预防措施，提高公众对新生儿溶血病的认识、重视程度，有助于临床医生更好地预防和治疗新生儿溶血病，降低新生儿溶血病的发病率，保障母婴健康。

一、什么是新生儿溶血病？

    新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn， HDFN）是指因母婴血型不合，母体针对与其不同的胎儿红细胞血型抗原所产生的相应抗体经胎盘进入胎儿血液循环，导致胎儿或新生儿同种免疫性溶血引起的一系列临床症状。HDFN常导致早期流产，轻者出现贫血、水肿、肝脾肿大，重者如果未经处理，可能导致胎儿重度贫血、严重的新生儿高胆红素血症与核黄疸甚至死亡。

二、新生儿溶血病的发病机制?

胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（ IgG )。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环后，与红细胞的相应抗原结合(致敏红细胞)，在单核-吞噬细胞系统内被破坏而溶血。

三、新生儿溶血病的分类？

ABO血型不合溶血病 (ABO-HDFN)：由于A或B型母亲的天然抗-A 或抗-B主要为不能通过胎盘的IgM 抗体，而存在于O型母亲中的 ABO抗体以IgG为主。因此，ABO血型不合溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿，由于母体的IgG抗-A 或抗-B 经过胎盘进入胎儿血液循环破坏儿红细胞所引起。ABO 溶血病可发生在第一胎，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。另外，由于食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG 抗-A或抗-B，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内也可引起溶血。

Rh血型不合溶血病（RhD-HDFN）:RhD血型不合者HDFN多发生于第二胎，RhD阴性母亲初次免疫后抗体产生时间较长，胎儿RhD阳性红细胞经胎盘进入母体循环，再被母体脾脏的单核-巨噬细胞吞噬，需较长时间释放才能刺激淋巴细胞产生抗体，而二次免疫后（免疫回忆反应）抗体含量急骤上升。RhD血型不合者第一胎发生的主要原因是母亲有RhD抗原不合输血史，或Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏（称为外祖母学）。

其他血型系统导致的新生儿溶血病：除了ABO和Rh血型系统外，还有其他一些稀有的血型系统也可能导致母婴血型不合，如 MNS、Kell、Kidd及 Duffy等血型系统。

四、新生儿溶血病的临床表现？

临床表现轻重与缓急取决于抗原免疫性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。

（1）可有不同程度的贫血，以RhD血型不合溶血病较为明显。

（2）黄疸一般在生后24小时内出现，发展迅速，血清胆红素增高以非结合胆红素为主。但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现胆汁黏稠综合征。部分ABO血型不合溶血病黄疸较轻，与生理性黄疸相似。

（3）Rh血型不合溶血病可出现胎儿水肿。

（4）足月儿胆红素超过306umol/L（18mg/dl），早产儿胆红素超过 204~255 umol/L（12~15mg/dl），应高度怀疑有发生胆红素脑病（核黄疸）发生的可能。

（5）严重病例可出现髓外造血，如肝大、脾大等。

五、新生儿溶血病的实验室检查？

新生儿溶血病的实验室检查包括常规检查、血型血清学检查。常规检查包括血常规：外周血常规检查、血胆红素测定、羊水胆红素含量测定 。血型血清学检查分为产前免疫血清学检测和产后新生儿溶血病检测，前者可以预测新生儿溶血病发生的可能性及严重程度，后者为临床提供新生儿溶血病的诊断和治疗依据。

1.产前血清学检测项目有：

（1）检查夫妻的ABO血型及Rh血型，目的是判定夫妻ABO血型及Rh血型是否不合。

（2）夫妻ABO血型不合时，检测母亲IgG抗A(B)抗体效价。

（3）母亲不规则抗体筛查试验(筛查ABO、Rh血型系统以外的抗体所致新生儿溶血病）

（4）不规则抗体筛查试验结果阳性者，应进行抗体鉴定。

（5）根据抗体特异性，检测父亲是否携带对应抗原，若父亲对应抗原阳性，则需要对抗体效价进行监测。

2.产后新生儿溶血三项筛查试验：

（1）直接抗人球蛋白试验：又称直接Coombs’试验，检查受检者红细胞是否被不完全抗体致敏。如果直接Coombs试验（DAT）阳性，提示红细胞凝集阳性，表明体内有致敏的红细胞，对于新生儿溶血病有一定的诊断价值。

（2）游离抗体试验：游离试验是在新生儿血清中检测是否存在能与红细胞结合的尚未致敏红细胞的不完全抗体。如果检出抗体并能够和新生儿红细胞反应，则游离试验为阳性。当在游离抗体试验中检测到抗体时，必须确认新生儿的相应抗原，只有在新生儿同时具备相应抗原的情况下，游离抗体试验才为阳性，可考虑新生儿溶血病。  

（3）红细胞抗体释放试验：检测新生儿红细胞是否存在不应该有的致敏血型抗体，敏感度较直抗高，是新生儿溶血病的确诊试验。释放试验是采取特殊的放散方法，将新生儿红细胞上致敏的血型抗体放散下来，检测放散液中是否存在血型抗体。若放散液中检测到了血型抗体，同时新生儿红细胞上又存在相应抗原时，释放试验是阳性，可诊断新生儿溶血病。

通过采集新生儿血样或胎儿娩出后采集脐带血，进行新生儿溶血三项试验检测。新生儿溶血三项试验包括直接抗人球蛋白实验、游离抗体试验、红细胞抗体释放试验，可检测患儿红细胞是否被来自母体的IgG类抗-A（B）抗体或抗-D抗体所致敏及检测患儿血清中相应的不完全抗体，从而为临床提供新生儿溶血病的诊断和治疗依据，保证患儿及时、准确进行临床治疗及安全输血。

六、新生儿溶血病的发现后如何治疗？　　

1.光照疗法：是降低血清非结合胆红素简单而有效的方法。通过特定波长的光照射新生儿皮肤，可以促进胆红素转化为可溶性产物，能通过胆汁和尿液排出体外，从而降低血清非结合胆红素浓度，减轻黄疸症状。

2.药物治疗：

白蛋白：白蛋白可与非结合胆红素结合，使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。

酶诱导剂：能诱导肝细胞葡糖醛酸基转移酶的活性，降低血清非结合胆红素，促进胆红素的代谢和排泄。

静脉用丙种球蛋白（IVIG）：病情严重者可静脉应用病种球蛋白治疗，通过抑制溶血过程，减少抗体对红细胞的攻击。

（3）换血疗法：置换出血液中具有已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。适用于对光疗和静脉注射免疫球蛋白无反应的新生儿，或血清胆红素水平极高、有严重并发症的新生儿。

七、新生儿溶血病如何预防？

根据《胎儿新生儿溶血病实验室检测专家共识》，针对新生儿溶血病的预防，我们可以从产前筛查、孕期监测、免疫预防等方面，提前筛查、加强监测，发现并处理潜在的风险因素，有效地预防这种疾病的发生。新生儿溶血病的早期发现、早确诊、早预防、早治疗，是减少疾病对新生儿影响的关键措施。

产前筛查：血型检查是预防新生儿溶血病的第一步，孕妇在妊娠8~12周建档时进行ABO和RhD血型鉴定，红细胞不规则抗体筛查。如果孕妇为O型，应检测父亲血型，预测妊娠胎儿的风险。

孕期监测：对于高危人群的孕妇，孕期定期进行抗体及其效价监测，以便及时发现潜在问题。孕妇不规则抗体筛查阳性鉴定出抗体特异性时，进行抗体效价测定；ABO血型不合孕妇进行“IgG抗-A(B)抗体效价的测定，临床应根据抗体强度，综合考虑患者临床症状，采取相应的妊娠管理方案进行监测与处理。

免疫预防：RhD抗原阴性的妇女在流产或生育RhD阳性新生儿后72小时内，应肌内注射IgG抗D免疫球蛋白，以防止母体产生抗Rh抗体，预防发生Rh血型不合溶血病的发生。

（ 作者供职于郑州市惠济区人民医院输血科  郭慧侦）