心脏搭桥手术，又称冠状动脉旁路移植术，是治疗冠心病的一种重要方法。然而，手术后的恢复过程对于患者来说至关重要，特别是对于那些出现吞咽功能障碍的患者。吞咽功能障碍不仅影响患者的营养摄入，还可能增加误吸、吸入性肺炎等并发症的风险。因此，对心脏搭桥术后患者进行吞咽功能障碍的评定及训练显得尤为重要。

一、吞咽功能障碍的定义与影响

吞咽是一个复杂的过程，涉及口腔、咽腔、食管等多个器官和结构的协同作用。当这些器官或结构受损时，就可能导致吞咽功能障碍。对于心脏搭桥术后患者而言，由于手术创伤、麻醉药物、疼痛等多种因素的影响，部分患者可能会出现吞咽功能障碍。

吞咽功能障碍不仅影响患者的进食和营养摄入，还可能导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重并发症。因此，及时发现并干预吞咽功能障碍，对于患者的康复和生活质量至关重要。

二、吞咽功能障碍的评定

对心脏搭桥术后患者进行吞咽功能障碍的评定，是制定康复计划的前提。评定主要包括以下几个方面：

病史询问：了解患者的手术情况、麻醉方式、术后恢复情况，以及是否有吞咽障碍的病史。

体格检查：检查患者的口腔、咽腔、喉部等结构是否异常，以及是否存在疼痛、肿胀等影响吞咽的因素。

吞咽功能测试：常用的测试方法包括洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验、视频荧光造影（VFC）等。这些测试可以评估患者的吞咽能力，包括吞咽速度、吞咽协调性、吞咽后有无食物残留或误吸等。

洼田饮水试验：患者取坐位，饮温水30ml，观察饮水经过并记录时间。根据饮水时间、呛咳情况等判断吞咽功能是否正常。

反复唾液吞咽试验：患者尽量快速反复吞咽，观察在30秒内吞咽次数和活动度。若30秒内不能完成3次以上的吞咽，就可能提示吞咽功能有问题。

视频荧光造影（VFC）：调制不同黏度的造影剂让患者吞服，然后在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，评价吞咽障碍的程度和部位。

仪器检测：对于疑似存在吞咽障碍的患者，还可以进行吞咽造影检查（VFSS）、软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）等仪器检测，以更精确地了解患者的吞咽功能情况。

三、吞咽功能障碍的训练

针对心脏搭桥术后患者的吞咽功能障碍，可以采取以下训练方法进行干预：

基础口腔肌肉训练：

口唇运动：包括闭唇、撅嘴、咧唇等训练，以增强口唇的肌肉力量和协调性。

舌运动：包括伸舌、舌左右运动、舌上下运动等，以改善舌头的灵活性和协调性。

面颊运动：如鼓腮、缩腮等，有助于增强面部肌肉的力量。

吞咽姿势调整：

低头吞咽：头部向前低下，使下巴靠近胸部，然后进行吞咽。这种姿势可以使食物更容易通过咽部。

转头吞咽：在吞咽时，将头部向一侧转动，然后再向另一侧转动，有助于清除两侧梨状隐窝残留食物。

侧头吞咽：将头部向一侧倾斜，使食物更容易进入食管。

感觉刺激训练：

冷刺激：用冰棒或冰块刺激口腔和咽喉部的黏膜，以提高吞咽的敏感性。

电刺激：使用吞咽障碍治疗仪对口腔和咽喉部的肌肉进行电刺激，以增强肌肉的力量和协调性。

呼吸训练：

深呼吸训练：坐直或站立，双手放在腹部，缓慢地吸气使腹部膨胀，然后缓慢地呼气使腹部收缩。这有助于改善呼吸功能，为吞咽提供更多的氧气。

咳嗽训练：深吸气后用力咳嗽，以清除呼吸道内的分泌物。这有助于保持呼吸道的通畅。

进食训练：

选择合适的食物：选择柔软、易吞咽的食物，如糊状食物、泥状食物、粥等。避免食用过硬、过大、过黏的食物。

控制食物的摄入量和进食速度：每次进食的量不宜过多，一般以小口为宜。进食速度要缓慢，避免过快吞咽。

注意进食姿势：避免仰卧位进食，以免引起误吸。可以采取坐位或半卧位进食，使头部略前屈，以减少误吸的风险。

四、注意事项与康复护理

在进行吞咽功能障碍训练时，需要注意以下几点：

个体化训练：根据患者的具体情况制定个性化的训练计划，避免盲目训练导致不良后果。

循序渐进：训练应从简单到复杂，从易到难，逐步增加训练的难度和强度。

安全监测：在训练过程中要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。

康复护理：保持口腔卫生，定期进行口腔清洁和护理。合理安排饮食，保证营养均衡。对于存在误吸风险的患者，应备好吸引装置以便及时清理口鼻腔内分泌物和呕吐物。

五、结语

心脏搭桥术后患者的吞咽功能障碍是一个需要高度重视的问题。通过科学的评定和有效的训练，可以显著改善患者的吞咽功能，降低并发症的风险，提高患者的生活质量。因此，医护人员和家属应共同努力，为患者提供全面的康复支持和护理。同时，患者也应积极配合训练，树立信心，争取早日康复。

（阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏中心成人心血管外科重症监护室 李伟）