不只新镇中心卫生院，浚县其他卫生院的医生也采取这种工作模式。2024年，浚县县域内就诊率位居全省前列，慢性病患者服务满意度达到了96%以上。

组建191个慢性病管理服务团队

2021年，浚县被确定为河南省第一批医防融合型慢性病患者健康管理试点县。

“我们围绕各项要求，将‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’的转变作为主攻方向，跳出固有的思维路径，探索建立‘优化三级诊疗服务、三色标健康管理、深化小三名战略’的‘333’工作模式，着力打破传统的公卫、医疗两张皮服务模式，全面激发基层医疗卫生机构高质量发展活力。”浚县卫生健康委党组书记、主任陈方杰说。

以持续优化三级诊疗服务能力为例，记者了解到，浚县的两个医共体牵头医院分别成立了高血压病、糖尿病慢性病管理中心，负责对复杂性慢性病患者进行管理。同时，浚县建立医防协同工作机制，县疾病预防控制中心的两名副主任和部分技术骨干分别进驻两个县域医共体，指导开展公共卫生和慢性病患者健康管理工作。在镇级层面，浚县积极开展“优质服务基层行”活动，全县11家乡镇卫生院、社区卫生服务中心，全部达到了基本标准，其中，6家卫生院达到推荐标准，2家卫生院成功创建全省首批“全专结合实践样板”和“中西医结合实践样板”。在此基础上，浚县持续优化基层诊疗服务流程，设置门诊综合服务工作站，由护士为就诊患者提供分诊、咨询等诊前服务，协助家庭医生开展健康教育、跟踪随访等诊后服务。在村级层面，浚县的每个行政村均有1名乡村医生作为慢性病管理员，负责对病情稳定的慢性病患者开展随访管理及用药指导。

截至2024年年底，浚县共组建191个慢性病健康管理服务团队，该团队由镇级医疗机构全科医师、护士、公卫医师及乡村医生组成，在开展面对面服务的同时，还通过微信群、线上免费问诊等方式为慢性病患者提供在线交流、健康教育、用药指导、预约诊疗等服务，实现了县、乡、村三级联动、医患在线互动。

深化“小三名”改革

在乡村，距离百姓最近的医疗机构是村卫生室，如何激活这个距离百姓最近的“公卫小细胞”？浚县的做法是探索建立镇、村两级互联互通工作机制。

该县一方面以深化“小名医、小名科、小名院”建设为主线，结合群众看病就医习惯与医疗机构实际，在全县基层医疗机构全面推广“上午院内坐诊+下午入村巡诊”工作模式，通过家庭医生签约服务团队入村诊疗，把优质的医疗服务与健康的防护意识送到群众身边，进一步拉近与群众的距离，方便群众看病就医，切实提升群众的获得感、认同感，努力构建群众认可、患者满意的“小名医”服务圈。另一方面，浚县积极推进乡村一体化管理试点工作，将乡村医生纳入辖区镇级医疗机构进行管理。

浚县卫生健康委副主任赵宪海介绍，在通过“传帮带教”提升村级医疗机构诊疗能力和服务水平之余，浚县将善堂镇卫生院作为第一批乡村一体化管理试点，将善堂镇划分为9个管理区，卫生院成立预防保健科，建立镇级管理、重点帮扶机制，即卫生院医生定期到村卫生室巡诊、指导；乡村医生定期到卫生院学习，建立双向转诊、分级诊疗机制；通过规范乡村医生日常诊疗行为，真正把“小病不出村、一般病不出乡”的工作要求落到实处。

2024年，善堂镇村卫生室向卫生院上转病人760人，卫生院向村卫生室下转病人680人。通过阶段运行，效果良好，基本实现了“小病不出村，一般病不出乡”，减轻了群众就医压力。

“三色标”分类管理慢性病患者

记者从浚县慢性病管理中心获悉，浚县将高血压病、糖尿病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行分类服务管理。

其中，“红色”代表患者在县级医院住院就医，“黄色”代表患者在乡镇卫生院住院治疗，“绿色”代表患者在村内接受管理，住院患者回到家之后，红色和黄色标识随之转为绿色。

具体来说，通过服用基本药物，指标控制正常且没有并发症的患者，为绿标，由乡村医生负责日常慢性病随访及用药指导。乡村医生在管理中如果发现患者指标控制不满意，病情变化出现难以控制的情况，则将该患者变更为黄标，并转诊至乡镇卫生院慢性病管理科。

乡镇慢性病管理科医生接诊后，对黄标患者实施药品调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务。经规范管理后，如果患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者变更为绿标，并下转至村级慢性病管理员；如仍无法控制相关指标，或有新的病情变化难以控制，或出现新的并发症、不良反应等高危因素，则将该患者变更为红标，并转诊至医共体牵头医院相应的慢性病管理中心。

患者进入慢性病管理中心后，由医共体牵头医院慢性病管理中心的医生负责对红标患者进行治疗管理。经规范管理后，如果患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者变更为黄标或绿标，并推送至相应的乡镇慢性病管理科和村级慢性病管理员。

截至目前，浚县全县共管理高血压病患者56041人，其中绿标患者45682人，黄标患者8503人，红标患者1856人；共管理糖尿病患者21974人，其中绿标患者18001人，黄标患者3289人，红标患者684人。

“通过慢性病患者三色标分级管理，我们及时掌握了患者的健康状况，畅通了县、乡、村三级转诊绿色通道，最大程度地保障了慢性病患者的身体健康及生命安全。”陈方杰说。

由于慢性病医防融合的探索，浚县卫生健康委在全国基层卫生健康发展与传播大会暨基层卫生重点工作会上代表河南省做了典型发言。陈方杰说，浚县将继续以新时期卫生健康工作“三十八字”工作方针为指导，进一步规范服务、优化流程，在深度探索基层高质量发展上下功夫，通过不断改善就医环境、提高服务能力，全力打造一批贴合浚县实际、满足群众需求的基层高质量发展“试验田”。(本报记者 王 平 常 娟 通讯员 王 雁 王 伟)