“受天气影响，一些慢性病患者脑动脉供血不足、病情加重的情况增多。”1月24日一大早，韩付涛就赶到佘家镇南王庄村，为慢性病患者张仓妮检查身体。张仓妮患有脑梗死后遗症、坠积性肺炎、尿路感染、呼吸衰竭，全身瘫痪在床，其老伴和儿女长期轮流照顾，就医困难，家庭生活拮据。2024年1月9日，张仓妮家属向佘家镇卫生院申请建床，一年来，佘家镇卫生院家庭病床服务团队定期为张仓妮提供上门诊疗及康复服务，比起去医院住院，张仓妮能节省诊疗费用近1万元。目前，他的精神状态良好，家属生活压力也大大减轻。

社区诊疗服务是居民的一道“健康屏障”，也一直是医疗卫生服务“强基层”的目光聚焦处。近年来，长垣市把“保障人民健康”放在优先发展的战略位置，在家庭病床服务、特殊人群诊疗服务、大病防治方面探索创新，探索出医防融合新路子，实行因地制宜差异发展，打造多维度疾病谱分析平台，推进健康长垣建设，让群众“近”享健康服务。

推行三位一体家庭病床管理模式

“像张仓妮一样情况的在我们这儿还有很多，建立家庭病床能够让患者在家中更轻松地进行康复训练，也大大减轻了其家庭负担。”佘家镇中心卫生院副院长杨瑞民告诉记者，到2024年年底，佘家镇中心卫生院共派出5支家庭服务团队，为36名康复撤床患者建立家庭病房，建床费用16.2万元，医保报销14.6万元，为患者节约花费近3.2万元。

“我们依托长垣市医疗健康总医院，成立家庭病床服务指导专家组、质量控制专家组，推行“医院一社区一家庭”三位一体的家庭病床管理模式，加强医院专科医生和基层全科医生的协作，为居民提供一站式的全科、专科结合服务，增强基层在家庭病床中的‘网底’作用。”长垣市卫生健康委副主任李卫红说。

据介绍，长垣市制定了家庭病床服务申请评估、建床、诊疗等6个标准化流程，在医护、管理、居民、医保实现全场景应用，开展“互联网+家庭病床”服务，有效规避医疗风险；成立了家庭病床管理办公室，为每个服务团队配备心电图机、血糖仪、血压计、体温计、记录仪等常用设备以及中医诊疗设备，为建床患者提供快速便捷的医疗服务。

自家庭病床服务工作开展以来，长垣市累计建床104张，累计撤床53张，目前在用床位51张，建床总费用187405.94元，报销费用157292.10元，实际报销比例83.93%，大大提高了患者的生活质量，减轻了家庭经济负担和社会医疗负担。

为特殊人群提供个性化医疗服务包

“崔大爷，最近身体如何？”1月9日一大早，长垣市魏庄街道第一社区卫生服务中心家庭医生朱爱强就来到了魏庄街道后参木村90岁崔大爷家中，熟练地为崔大爷缠上血压计袖带，开始例行检查。崔大爷和老伴年龄都超过90岁了，1年多来，由于签约了家庭病床式家庭医生签约服务，朱爱强每个月都会主动上门服务，成了这对老夫妻的贴心伙伴。

两年来，魏庄街道第一社区卫生服务中心以活动不便的高血压病、糖尿病等慢性病患者管理为突破口，开设特色家庭病床，一对一配备家庭医生，上门开展精细化、个性化服务，让服务“种”到村民心坎里。

“魏庄街道辖区高血压患者和2型糖尿病患者人数较多，中心针对居民个人健康状况和需求，制定了家庭医生签约服务‘个性化服务包’。”魏庄街道第一社区卫生服务中心主任王华强说，根据《长垣市家庭病床服务试点工作操作规范》，结合服务辖区实际，中心提供了“高血压个性化服务包”“糖尿病个性化服务包”“高糖个性化服务包”“医养结合服务包”等，并同时以特色家庭病床形式出现。

截至目前，长垣市魏庄街道第一社区卫生服务中心累计为217人提供了家庭病床式家庭医生签约服务，累计服务1953人次，满足了行动不便、失能失智的老年人、残疾人等特殊人群就医需求。

疾病谱分析平台当了大病防治“智囊团”

“谢谢您，刘主任，要不是咱们医院请您来坐诊，我们不知道要跑多少冤枉路，要多花多少冤枉钱。”1月11日，魏庄镇79岁肺癌患者宋大爷及家属来到长垣市人民医院肿瘤科，找到河南省肿瘤医院主任医师刘先本，向他亲自表达了感谢。

2023年8月，宋大爷因呼吸困难来到长垣市人民医院就诊，被确诊为肺癌，经过治疗，目前状态良好，已康复出院。

“系统显示，我县肿瘤疾病尤其是肺癌、乳腺癌的转诊数量较高，2024年，肺恶性肿瘤患者转诊达到750人次，乳腺恶性肿瘤患者转诊469人次。”在长垣市医疗健康总医院，一名工作人员打开疾病谱分析平台，向记者讲解分析着长垣居民转诊的具体情况。

近年来，长垣依托医共体监管平台搭建疾病谱分析系统，该系统通过精准识别高发病种和患者需求，可以有效优化就医流程和资源分配。

“通过分析外转患者的数据，我们发现长垣市在肿瘤等高发病种的诊疗技术存在短板，导致大量患者外转。以肿瘤疾病为例，外转病例高达5681人次，其中肿瘤占比最大，转诊患者主要集中在魏庄镇、恼里镇和南蒲区。”长垣市人民医院副院长王晓巍说，为了应对这一情况，长垣市人民医院加强了与河南省肿瘤医院的合作，加强肿瘤科学科建设，引进了先进的治疗设备，定期邀请省级肿瘤专家来院坐诊。

这些举措使得长垣市肿瘤外转患者的数量大幅下降，与2023年相比，2024年，肺癌患者转诊减少了65人，食管癌患者减少了27人，乳腺癌患者减少了30人。在长垣当地接受治疗的肿瘤患者，不但减轻了交通和住宿负担，也在当地享受到了高水平的诊疗服务。

“通过对各类疾病的智能分析，我们发现了不同乡镇和村卫生室在疾病防控方面的薄弱环节。比如慢性病管理方面，通过系统数据分析，我们明确了高血压病、糖尿病等疾病的高发区域。”长垣市医疗健康总医院院长毛向莹说，针对这些问题，医院启动了远程医疗会诊平台，优化了县级和乡镇卫生院的医疗资源配置。目前，全市(县、区)19家乡镇卫生院和565家村卫生室均已启用慢性病管理平台，有效开展了高血压病、糖尿病、脑卒中等慢性病的防治工作。

2023年，长垣市县域内就诊率达到96.66%，基层就诊率达到66.3%，均高于全省平均水平。此外，长垣市居民健康素养水平高出国家平均水平1.38%。在医疗技术能力提升方面，长垣市二级及以上医院三、四级手术占比为42.72%，县外转诊比同期减少2152例，节约医保基金约4304万元。

“长垣市紧盯群众看病就医难点、堵点、痛点问题，引导医疗卫生工作重心下沉、资源下沉，变‘群众跑’为‘医生跑’，让群众不出远门，让医生走进家门，切实为基层群众提供了便捷快速的医疗救治服务。”长垣市卫生健康委主任庞卫东说。（本报记者 张 琦 常俊伟）