医药卫生网讯（记者王平）近日，浚县人民医院质控办联合护理部品管学组，历时三周对全院行政、临床、医技47个科室进行根本原因分析（RCA）培训会。

会上，该院党委委员李季波对2024年全年上报的不良事件进行反馈。分别对不良事件的上报例数、类型、各科室上报例数、特殊类型分析等情况进行通报，旨在引起科室重视不良事件，重视对RCA的学习和应用。

在授课环节，该院党委委员、副院长焦凤娟为大家分享了发生不良事件后我们应该怎么做？该类事件是否需要用RCA来分析？根据事件产生的后果以及发生次数，利用风险矩阵图以及IDT决策树教大家如何判定不良事件分级。

主任周珊和大家分享的是不良事件根本原因分析法的前六个实施步骤，从启动RCA后，对发生的不良事件如何进行问题定义；再到组建RCA小组；对整个事件进行回顾与调查；列出可能造成事件的照护程序进行差异化分析；并利用头脑风暴法找出近端原因。

护士长徐艳芬和大家共同学习的是RCA的第三个阶段《确定根本原因》，详细地为大家讲解了五WHY分析法、鱼骨图的应用，对上一步骤列出来的多种原因，使用五WHY分析法从事件问题点和近端原因着手，逆向推理分析，寻找出根本原因，进而确认根本原因之间的关系。

主任乔奎红主要针对RCA的第四个阶段《开展改善行动》进行讲解，乔奎红讲道：“开展改善行动是RCA最重要的环节，提出确实可行的解决方案，列出改善措施清单，并制定详细的对策实施计划，当改善效果已达到，团队就可以对把成功改善措施进行标准化并且推行，使改善效果能长期稳定地维持。”

在实操环节，质控办将全院RCA专员分成五个小组，并根据2024年上报的不良事件进行分类整理，挑选出了五个典型案例，让大家进行实操演练。实操培训前，孙院长再次强调了RCA的重要性，希望各个学员通过系统化学习RCA，将方法论转化为日常实践，并形成团队习惯。

最后，该院党委副书记、院长孙建伟对本次RCA培训暨汇报会进行总结，这次培训通过理论讲解、案例研讨和实操演练，系统性地帮助大家掌握了RCA的核心工具和方法，更深入理解了如何从表象问题挖掘到根本原因，避免“治标不治本”的误区。这种思维转变，对提升团队的问题解决能力至关重要。希望以此次培训为起点，真正将“一次问题，终身杜绝”的理念落到实处，共同推动浚县人民医院高质量发展再上新台阶。