一、基础信息​

含患者姓名、病历号、申请科室及医师，唯一病理编号（如 “2025-12345”），送检标本信息（类型如 “胃窦黏膜活检组织”、数量如 “2 块”、固定方式为10%中性福尔马林，特殊标本需戊二醛固定），避免标本混淆。​

二、大体检查（宏观特征）​

即 “巨检”，记录标本尺寸（如 “0.3cm×0.2cm×0.1cm”）、病灶特征（良性病变记包膜/质地，恶性肿瘤记切面颜色/边界/坏死），手术标本需注明切缘（如 “远切缘未见癌”）及淋巴结数量（如 “腋窝淋巴结 15 枚”），为镜检提供方向。​

三、显微镜检查（核心依据）​

即 “镜检”，良性病变记 “细胞排列规则，无核异型性”；恶性肿瘤明确组织学类型（如 “肺腺癌”）、分化程度（高/中/低分化，低分化伴细胞显著异型、病理性核分裂）、浸润深度及脉管/神经侵犯（如 “见脉管内癌栓”）；交界性病变提 “轻度异型，无浸润”。​

四、辅助检查（精准补充）​

免疫组化记标志物阳性模式（如 “CK7（+）、TTF-1（+）支持肺腺癌”）；分子病理测靶向靶点（如 “EGFR 19号外显子缺失”），指导治疗。​

五、病理诊断（最终结论）​

良性如 “慢性非萎缩性胃炎伴肠化”；恶性含类型、分级、分期相关信息（如 “右乳浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结0/12转移”）；交界性如 “卵巢交界性黏液性囊腺瘤”。​

六、备注（关键提示）​

含 “建议重新送检明确浸润深度”“术后每6个月随访” 等，补充诊疗指导。​

病理报告是诊疗关键依据，结构化强，解读需结合临床，疑问可通过主治医生与病理科沟通，确保诊疗精准。​

（郑州大学第三附属医院病理科 陈旭）