本报记者 刘永胜 通讯员 龚正宛

慢病管理是基层医疗机构呵护父老乡亲健康的重要工作。新安县南李村镇卫生院聚焦群众需求，以监测中心筛查和家庭医生上门服务为抓手，“院内+院外”联动，让慢病管理“更精准、更温暖、更深入”，取得显著成效。

近日，在北京举办的2025“健康中国・健康县域”县域健康大会暨第六届县域慢病管理大会上，该院凭借在基层慢病防治领域的扎实实践与创新探索，成功获评“县域慢病管理分中心”称号，这一国家级认证不仅是对该院慢病管理工作的权威肯定，更标志着辖区基层慢病防治体系迈入标准化、规范化发展新阶段。

监测中心里，互动式筛查筑牢防控第一道关

“高医生，您看看我这血压最近控制得咋样？用药需要调整不？饮食上还得咋注意呀？”近日，在南李村镇卫生院慢病监测中心，刚测完血压的高血压患者刘大妈，拉着医护人员细细追问。屏幕上实时显示的血压数值，搭配医生专业细致的解读，让她悬着的心稳稳落了地。这是南李村镇卫生院慢病监测中心的常见场景之一。

为了更好地为基层群众提供服务，南李村镇卫生院慢病监测中心在配备专业监测设备的同时，还建立“筛查-评估-指导”一站式服务模式，每日安排专人值守，对就诊患者和辖区居民开展免费筛查。每一次检测后，医护人员都会结合数据现场答疑，针对性给出饮食、运动建议。针对高血压、糖尿病等六类重点慢病，推行“一人一档”动态管理，实时更新监测数据。截至目前，已累计筛查高危人群4500余人次，早期干预率达95%以上，通过面对面互动沟通，让群众及时掌握自身健康状况，主动配合防控。

田间地头间，上门服务把健康送到家

“陈大妈，今天血压135/85，控制得不错，就是降压药得按时吃，别忘啦！”在南李村镇，家庭医生郭医生一边记录数据，一边帮老人整理药盒。陈大妈行动不便，自纳入慢病管理后，家庭医生服务团队中的成员每月都会上门随访，测血压、查用药、讲知识，解决了她看病难的问题。

针对辖区老年慢病患者多、行动不便等特点，南李村镇卫生院组建了29支家庭医生服务团队，覆盖所有行政村，为慢病患者制定个性化随访计划。家庭医生服务团队不仅上门提供体检、用药指导等服务，还通过微信交流群实时回应健康咨询，推送防控知识，让辖区4500余名慢病患者实现“小病不出村、慢病有人管”，病情控制率提升至65%以上。

下一步，南李村镇卫生院将不断完善慢病管理机制，优化服务流程，提升服务质效，为辖区群众提供更公平可及、系统连续的一体化慢病防治服务，筑牢基层健康防线，为健康中国建设贡献基层力量。