糖尿病神经源性膀胱是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40％～80％的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25％的发病率。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN），可导致支配膀胱的交感和副交感神经受损，并累及支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌的神经，导致膀胱逼尿肌收缩力减弱或消失、尿道内外括约肌控尿能力下降，出现排尿困难或尿失禁。

1.糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和体征。糖尿病有多种慢性并发症，DPN是常见的慢性并发症之一，微血管因素和代谢作用可能在其发展中起着作用。已有众多研究表明长期的高血糖与血脂异常等代谢紊乱导致的氧化应激是DPN发生的重要机制。

DPN的特点是由远至近的向心性进展，可累及自主神经、感觉和运动神经、心血管系统等。DPN发病早期可无明显症状，但通过肌电图可发现周围运动神经传导速度减慢。其临床表现不一，其中蚁行感、烧灼痛、发冷等感觉为典型表现，伴有肢体远端及躯干部分麻木、疼痛、异样感，晚期可引起营养不良性肌萎缩、共济失调、位置觉和感觉减退，可引发肢体远端部位遭受各种意外损伤、糖尿病足等，影响了生活质量和寿命。

DPN发病机制是包括三大营养物质代谢紊乱、神经营养缺乏、钙离子水平异常、微循环及遗传易感性等。过量的葡萄糖转运进入细胞内会导致糖酵解过量，产生大量活性氧和DNA损伤。DPN患者微血管壁基底膜增厚、血管内皮细胞增生、血管内径变细等导致了神经细胞的缺血和缺氧，进而引起神经纤维的损伤、肢体感觉和活动异常、血管动力学异常、体位性低血压、心肌缺血等。

2.糖尿病膀胱病变和糖尿病神经源性膀胱

糖尿病膀胱病变是糖尿病常见的泌尿系统并发症之一，部分为合并糖尿病肾损害。目前认为糖尿病膀胱病变是一种进行性疾病，伴有一系列临床症状和尿动力学异常表现，又被称为“糖尿病神经源性膀胱”或“糖尿病膀胱”。以往认为糖尿病膀胱病变是膀胱感觉减退、膀胱容量增加、逼尿肌乏力和残余尿增加为主要表现；然而，糖尿病膀胱病变患者代偿阶段还可表现为储尿期膀胱感觉过敏、逼尿肌过度活动、膀胱顺应性降低及尿频尿急症状的复杂表现。包括储尿期障碍和排尿功能障碍及伴随的广泛的下尿路症状，可表现为渐近性排尿困难和充盈性尿失禁、急迫性尿失禁等。

高血糖通过DPN对排尿相关神经损伤发挥其毒性作用，除神经元损伤因素外，代谢紊乱导致的轴突变性和神经传导障碍导致膀胱感觉减退、膀胱充盈感下降及PVR增加引起膀胱的进一步过度充盈使逼尿肌的“黏弹性”及回缩力降低，更加重尿潴留及膀胱逼尿肌过度扩张牵拉损伤，形成“感觉降低-过度充盈-逼尿肌功能减退”的恶性循环。随着时间推移，到了终末代偿期，尿动力学可表现为从早期的储尿期尿频尿急到整个储尿排尿周期的逼尿肌功能降低和尿潴留，进而导致输尿管反流和肾积水等。DPN除了上述直接的“神经源性损伤”外，还可引起尿道传入神经感觉异常，膀胱储尿容量增加，而长期高血糖引起尿道外括约肌功能障碍，进而出现排尿困难。DPN引起的排尿期逼尿肌功能降低、膀胱储尿量长时间增加引起膀胱过度充盈和“肌源性损伤”。

3、糖尿病神经源性膀胱的诊疗

首先，长期的良好的血糖控制尤为重要。研究发现10年以上糖尿病患者的排尿困难和尿潴留比例明显增加，和部分患者血糖控制不佳和身体耐受性相关。

其次，在尿动力学明确的糖尿病神经源性膀胱患者，需要结合病情，是否合并糖尿病肾病、肾积水、大量残余尿、尿路感染、肾功能不全等因素，分别到泌尿外科、内分泌科、肾病科等相关科室就诊，尽量保护肾功能，改善排尿。

在改善排尿和保护上尿路方面，合并有膀胱过度活动症的患者可酌情考虑口服药物如M受体阻滞或β3受体激动剂，严重的膀胱逼尿肌过度活动患者在排除下尿路梗阻条件下酌情行A型肉毒素膀胱壁注射治疗。如合并残余尿增加必要时配合清洁间歇导尿。对于前列腺增生合并逼尿肌乏力的糖尿病神经源性膀胱患者，在前列腺电切术解除下尿路梗阻的基础上，必要时联合耻骨上膀胱造瘘或清洁间歇导尿以排空尿液保护上尿路。对于已解除下尿路梗阻的神经源性膀胱患者，在符合指征下必要时行骶神经调控术（sacral neuromodulation,SNM），也能一定程度改善膀胱顺应性、增加膀胱逼尿肌和尿道括约肌的稳定性，从而改善储尿和排尿功能。

（郑州大学第一附属医院泌尿外科 徐鹏超）